Per instaurare una relazione con un paziente al fine di creare un’alleanza terapeutica che garantisca anche l’accettazione delle cure prescritte, è infatti fondamentale che ciascun medico od operatore sanitario si "immedesimi" nei panni del proprio paziente, rispondendo in modo naturale ai sentimenti e alle emozioni che gli suscita.

Inizialmente, quando fu coniato nell’800, tale termine era utilizzato per indicare, in senso estetico, l’apprezzamento del bello e dell’artistico. Agli inizi dell’900, Lips inizia ad utilizzarlo per indicare proprio la capacità di immedesimarsi al posto di un altro e sentire le sue emozioni, processo che permette l’identificazione in un altro soggetto, pur conservando la propria identità separata, e di "intendere l’io estraneo di altre persone" (Freud, 1921).

Secondo Kohut, infatti, alla base di ogni rapporto umano c’è la "nostra capacità quotidiana di provare ciò che un’altra persona prova anche se, di solito e giustamente, in maniera attenuata." La condivisione di un’esperienza che ci viene comunicata è seguita, quindi, da una comprensione in quanto l’altra persona si rende conta di essere capita. Ed è proprio in questo senso che l’empatia è anche un fattore indispensabile nel processo di crescita di ogni individuo. La madre per garantirne la crescita deve riconoscere i bisogni del figlio, permettere che la sua assenza possa essere mentalizzata e tollerata, fornendo il proprio sostegno come presupposto per l’introiezione di un oggetto interno protettivo e contenitivo che permetta di affrontare il processo di separazione e individuazione.

Una "madre sufficientemente buona" secondo Winnicott deve essere in grado di empatizzare con i bisogni del bambino, offrendo la possibilità di elaborare l’esperienza emotiva istintuale e di trarne sentimenti opposti, al fine di garantire l’integrazione dell’unità psicosomatica e l’acquisizione del senso di realtà. Il ripetersi di esperienze negative può ostacolare il normale strutturarsi dell’Io, lasciando la psiche del bambino fragile e ritardando il suo adattamento alla realtà. La carenza di cure e l’assenza di una presenza interna emotivamente confortante determina una vulnerabilità alle frustrazioni che induce il soggetto a proteggersi utilizzando difese che compromettono in modo più o meno grave la capacità di relazionarsi con gli altri e di vivere la realtà.

Tra queste ricordiamo l’Identificazione proiettiva, difesa prioritaria nel paziente psicotico che, attraverso questo meccanismo, può espellere una realtà psichica disturbante e, allo stesso tempo, controllare l’oggetto con cui entrare in relazione. Per questo è difficoltoso gestire la comunicazione empatica con il paziente psicotico. Possiamo immaginare in questo tipo di paziente una sorta di "doppia pelle", una esterna, "dura", che impedisce il contatto con la realtà. Se si interviene agendo in modo troppo decisionale , si rischia di superare le difese del paziente lesionando la parte più fragile. Attraverso l’empatia noi attuiamo una "penetrazione non invadente all’interno della psiche altrui per poterla capire " (Hinshelwood, 1993), ossia andiamo oltre la prima pelle ma non lesioniamo la seconda. Secondo Olden (1958) e Kohut (1971), in questo modo è possibile ricostruire la comunicazione precoce, non verbale, madre-bambino, quella attraverso il contatto epidermico.

Il terapeuta che subisce il meccanismo di identificazione proiettiva da parte del paziente rischia di svolgere o il ruolo improprio di "madre sostitutiva" (colludendo con la parte psicotica del paziente) o di allontanarsi eccessivamente dal paziente perché sopraffatto dal suo dolore mentale. Attraverso l’empatia, invece, il terapeuta si avvicina al paziente senza essere mai intrusivo né allarmato, è capace di "permanere in una situazione di attesa senza precipitarsi nel trovare realizzazioni o risposte premature. " (Bion, 1970: concetto di capacità negativa di pensiero).

Ed è in questo modo che l’operatore psichiatrico, seppur con ruoli diversi (medico, infermiere, educatore) può sintonizzarsi con i bisogni del paziente fungendo da "cassa di risonanza" per i sentimenti proiettati dl paziente stesso, contenendoli, rendendoli tollerabili e garantendo l’integrazione delle componenti, non psicotica e psicotica, della sua personalità.

Il paziente potrà usufruire di una relazione terapeutica nell’ambito della quale la sua sofferenza potrà essere compresa e le sue angosce, dopo essere state elaborate, restituite sottoforma di un sostegno volto a promuovere il cambiamento terapeutico.

La relazione empatica viene, quindi, a rappresentare un’esperienza emozionale correttiva: da un lato permette al paziente di riconoscere i propri stati emotivi attraverso l’interazione con un operatore, dall’altro permette l’acquisizione di strumenti difensivi più maturi per far fronte alla propria sofferenza e della capacità di riflettere sui propri stati mentali essendo stati raccolti e contenuti dalla madre-terapeuta i suoi sentimenti più dolorosi e terrifici. (Hinshelwood, 1989).