© POL.it 2001 AREA DIPENDENZE / DOCUMENTO

A.S.L. della Provincia di Bergamo

Dipartimento delle Dipendenze
CARTELLA CLINICA _______________

Cognome ______________________________Nome ___________________________

Nato a __________________________________________il ______________________

Residente in _______________________Via _____________________________n°___

CAP______________ Telefono _____________________________________________

Tessera Sanitaria __________________________ Esenzione Ticket ______________

Codice Fiscale __________________________________________________________

Professione_____________________________________________________________

Scolarità ___________________________ stato civile __________________________

Inviante_________________________________________________________________

Medico Curante__________________________________________________________

RICHIESTA
Informazioni e counselling riguardanti:

Alcologia Dipendenze Alimentari

Tabagismo Gambling

Eroina Cocaina

Nuove droghe Altro______________________
Presa in carico per:

Alcologia Dipendenze Alimentari

Tabagismo Gambling

Eroina Cocaina

Nuove droghe Altro______________________

_________________________________________________________________________

PUBBLICO INTRAMOENIA

Data della richiesta ____________Data 1° app. _________________ I.P. _____________

SCL-90R SAC Diario ASI 

AUTOCERTIFICAZIONE

Il/la sottoscritto/a ..................................................
avvalendosi della facoltà concessa dall’art. 2 Legge n.15/1968, come modificato dall’art.3, comma 10 della Legge 127/97, sotto la propria responsabilità dichiara :

di essere nato/a a .................................................................. il .........................

di essere residente a ....................................................................... in via ...........................................

.............................................................................., tel. ......................................

e autorizza gli operatori del Ser.T. a verificare la veridicità di quanto dichiarato presso il/i Comune/i indicati.

DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO

Io sottoscritto/a ..................................................................... autorizzo gli operatori di questo servizio, del quale sono utente, In deroga all’obbligo del rispetto del segreto professionale-d’ufficio e della tutela dei dati sensibili (CPP art. 200, DPR 309/90 art.120, L. 675/96), a trasmettere :

¨ si ¨ no i miei dati anagrafici

¨ si ¨ no mie notizie di carattere personale

¨ si ¨ no dati relativi al mio stato di salute

¨ si ¨ no informazioni sull’andamento del trattamento

ai seguenti soggetti :

¨ genitori (specificare .............................................................................)

¨ familiari (specificare .............................................................................)

¨ operatori di altri servizi pubblici (specificare ..................................................)

¨ operatori di comunità terapeutica (specificare .....................................................................................)

¨ altri soggetti (specificare ..................................................................................)

Bergamo, ............................

Il/la paziente

..................................................

¨ Revoca dell’autorizzazione

Bergamo, ...................................... Il/la paziente .....................................................................................

ANAMNESI FAMILIARE

Padre

età ......., ç vivente, ç deceduto (causa ............................................................................), ç sano,

ç patologie ...................................... .............................................................

Madre

età ......., ç vivente, ç deceduta (causa ..............................................................……........), ç sana, ç patologie .............................................................................

Fratelli,sorelle

sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..........................................................), ç sano/a, ç patologie ..................................................................……………….................................

sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a(causa............................................……..........), ç sano/a , ç patologie ................................................................................

sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa........................................................), ç sano, patologie..............................................................................

sesso M ” F ” , età ......, vivente, deceduto/a (causa .....................................................................), ç sano/a, ç patologie..................................................................................

Partner

età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..................................…................................),ç sano/a, ç patologie ......................................................................................

Stato civile

ç coniugato/a, ç celibe-nubile, ç separato/a-divorziato/a, ç vedovo/a

....................................................................

Figli

ç no, ç sì, ..................................................................................

sesso M, età ......, ç vivente, ç deceduto (causa.......................................................................), ç sano, ç patologie ....................................................................................

sesso F, età ......, ç vivente, ç deceduta (causa........................................................................), ç sana, ç patologie........................................................................

Parenti-fam.

(....................)

ç tossicodipendente, ç alcoldipendente, ç farmacodipendente (sostanza ......................................)

Altre patologie ..................................................................................

ANAMNESI FISIOLOGICA

Nascita e periodo neon.
Scolarità

ç licenza elementare, ç licenza media, ç professionale.........................., ç maturità ..….............., ç laurea .............., ç abbandono ...........…………………….........….....................................................

Servizio militare

ç assolto (corpo ................................) ç riformato (per...………........................................................)

ç obiettore

Carcere

ç no, ç sì ..................................................

Occupazione

ç occupato (occupazione attuale ................................................................) ç disoccupato, ç studente, ç casalinga, ç pensionato (pensione .….................................................)

Sviluppo psicosom.

ç regolare

ç patologie ..................................................................................

...................................................

Appetito Alimentaz.

ç regolare

ç regolare

ç abnorme, ç scarso, ç assente .....................................................................................

ç incongrua .................................................................................

Digestione

ç regolare

ç irregolare,..................................................................................

Alvo

ç regolare

ç alterno, ç stitico, ç diarroico ....................................................

Diuresi

ç regolare

ç irregolare ..................................................................................

Ciclo mestruale

ç regolare

ç patologie .................................................................................. Menarca Età .......

Gravidanze
Aborti

çnessuna

çnessuno

ç a termine n°........, ç Patologie ................................................................................... ç IVG, ç altri n° ........, causa .....................................................

Vita sessuale

çnessuna

ç eterosex, ç omosex, ç bisex ....................................................

Comport. a rischio

çnessuno

ç sex ..............................................................................

ç non sex ....................................................................................

Allergie

ç assenti

ç iatrogene-alimentari ..................................................................

Farmaci

çnessuno

ç sì ................................................................................

Sonno

ç regolare

ç disturbi ............................................................................... ..........................................

Legati ad uso di sostanze ç no, ç sì ...........................................................................

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

Pat. infantili e
Adolescenziali

ç nessuna

malattie esantematiche ...........................................................

ç altre ....................................................................................

Patologie
Successive

ç nessuna

ç nessuna

ç correlate all’utilizzo di sostanze ................................................................................

..................................................................................

..................................................................................

ç non correlate all’utilizzo di sostanze ..........................................................................

..................................................................................

..................................................................................

………….

Infezioni

ç nessuna

HBV ç pos, ç neg (HBsAg ....................) ; HCV ç pos, ç neg ; HDVç pos, çneg ;

HIV ç pos ç neg .................. (data sieroconversione ...............................................)

Vaccino HBV ç no, ç sì (data ..................), Mantoux ç no, ç sì (data ....................)

ç altre ....................................................................................

..................................................................................

Follow up infettivologico ç no, ç sì (avvio, luogo .......................................................)

Ricoveri H

Traumi abituali

ç nessuno

ç nessuno

ç sì (data, motivo, luogo ........................................................

.................................................................................) ç sì ...........................................................................

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Anamnesi sintetica sulle diverse forme di addiction

Sostanza o
comportamento di addiction ANAMNESI ATTUALITA’

SI NO SI NO

1. Eroina

2. Cocaina

3. Cannabis

4. Ecstasy o simili

5. Amfetamine

6. Allucinogeni

7. GHB

8. Alcol

9. Nicotina

10. BDZ

11. Farmaci antidolorifici

12 Caffeina

13. Cioccolato

14. Integratori alimentari / anabolizzanti

15. Alimentazione patologica

16. Comportamenti di ricerca del rischio

17. Gioco patologico

18. Comportamento sessuale di addiction

1. Eroina

Età d’inizio ____________ Uso continuativa da ___________________________

Periodi di astinenza pregressi NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

quantità attuale ____________ costo/die #___________

Via di assunzione: E.V. c sniffata c inalata c

Contesto d’uso da solo c in gruppo c

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Episodi di overdose: NO c SI c quanti_________________
2. Cocaina

Età d’inizio ____________

Periodi pregressi di uso continuativo: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Assunzione: sniffata c fumata c E.V. c

se uso EV da quando __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sperimentato sintomi di astinenza?

______________________________________________________________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Periodico c Quanto lunghi _______________________________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità attuale_______________________ Costo/settimana # _____________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c
3. Cannabis

Età d’inizio ____________________

uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c

durata massima: ____________

periodi di interruzione spontanea: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sperimentato sintomi di astinenza?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità attuale: _______________ Costo/settimana # ________________

Contesto d’uso

da solo c in gruppo c a scopo ricreativo c a scopo sedativo c

altro: _________________________________________________________________________________
4. Ecstasy e simili

Età d’inizio ___________

uso pregresso: occasionale c periodico c continuativo c

durata massima: ________________________________________________________________________

tipi di prodotto usati _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Via di assunzione OS c altro ____________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica: _________________________________

______________________________________________________________________________________

Quantità ad episodio: _____________________ Costo # : ______________

5. Amfetamine

Età d’inizio ______________ quantità attuale_____________________________

Assunzione: OS c altro:____________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

mercato illegale c costo # ___________
6. Allucinogeni

Età d’inizio ______________

Assunzione: OS c sniffata c inalata c

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità: _____________________ Costo # : ___________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica __________________
7. GHB

Età d’inizio ______________

Via di assunzione: OS c altro _______________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _________________________________

* Continuativo c Quali occasioni: _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quantità _____________________ Costo # : ___________________________

Contesto d’uso da solo c in gruppo c specifica _________________________________

8. Alcol

Età d’inizio __________ Età di esordio del problema ___________________

Modalità:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

Vino c Quantità attuale: _________

Birra c Quantità attuale: _________

Superalcolici c Quantità attuale: _________

* Episodi di binge c Quali occasioni: _______________________________________________

Vino c Quantità attuale: _________

Birra c Quantità attuale: _________

Superalcolici c Quantità attuale: _________

* Continuativo c a pasto c fuori pasto c al risveglio c

Vino c Quantità attuale: _________

Birra c Quantità attuale: _________

Superalcolici c Quantità attuale: _________

Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ha sperimentato sintomi di astinenza?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Nicotina.

Età d’inizio __________

Sigarette c Quantità attuale: _________

Pipa c Quantità attuale: _________

Sigari c Quantità attuale: _________

Periodi di astinenza spontanea: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito): ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________

______________________________________________________________________________________
10. BDZ

Età d’inizio ___________ molecola-BDZ _________________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

Motivo __________________________________________________________

Durata massima del trattamento _______________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

dosaggio: ________________

* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________ dosaggio: ________________

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

Mercato illegale c costo # ___________
11. farmaci antidolorifici

Oppiacei: NO c SI c perché?_________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

Cortisonici: NO c SI c perché?_________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

FANS: NO c SI c perché?_________________________

Via di assunzione: E.V. c I. M. c OS c

Abuso/dipendenza NO c SI c ______________________________________________________________________________________

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

Mercato illegale c

12. Caffeina

Età d’inizio __________

Espresso c Quantità attuale: _________

Moka c Quantità attuale: _________

Ha sperimentato sintomi di astinenza? _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Cioccolato

Quantità attuale: ________________________________________________________________________

Modalità:

occasionale c rituale c __________________________________________________________

compulsiva c ______________________________________________________________________

Sensi di colpa: NO c SI c _______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Integratori alimentari/anabolizzanti

Età d’inizio ___________ tipo di prodotto _______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Via di assunzione: OS c I. M. c

Motivo ________________________________________________________________________________

Durata massima del trattamento____________________________________________________________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c Motivo: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prescrizione: MMG c altro medico c Ser.T. c prescrizione altrui c

Mercato illegale c costo # ___________
15. Alimentazione patologica

Abbuffate NO c SI c quante__________________________________________

Digiuni NO c SI c frequenza_______________________________________

Vomito NO c SI c frequenza_______________________________________

Lassativi NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Anoressizzanti NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Omeopatici NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Da erboristeria NO c SI c frequenza_______________________________________

Quali ____________________________________________________________________

Altro _________________________________________________________________________

Esercizio intenso NO c SI c frequenza_________________________________

16. Comportamenti di ricerca del rischio

alta velocità NO c SI c

sport estremi NO c SI c quali: __________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

promiscuità sessuale NO c SI c

altro: _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c
17. Gioco patologico

Età d’esordio: ___________ Tipo di gioco _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

spesa/settimana # _______________

Modalità attuale:

* Occasionale c Quali occasioni: _____________________________________________________

* Continuativo c __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Periodi di astinenza: NO c SI c

Quanti: _____ Durata massima: __________

Trattamenti pregressi (tipo ed esito):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Contesto: da solo c in gruppo c in competizione c

18. comportamento sessuale di addiction

questionario

mantieni il segreto sulla tua vita sessuale o effettiva? Conduci una doppia vita?

il tuo desiderio ti ha condotto ad avere rapporti sessuali in posti, situazioni o con persone che non avresti mai scelto?

ti ritrovi spesso a guardare articoli o scene eccitanti su quotidiani, riviste o altri media?

le tue fantasie sentimentali o sessuali interferiscono con le tue relazioni o ti impediscono di affrontare problemi?

ti capita spesso di volerti allontanare dopo l’atto sessuale dal tuo partner? Ti capita spesso di avere rimorsi, vergogna o sensi di colpa dopo un rapporto sessuale?

ti vergogni del tuo corpo o della tua sessualità tanto da evitare di toccarti o di avere rapporti sessuali? Hai paura di essere asessuato?

ogni nuova relazione ha le stesse modalità distruttive che ti hanno portato a rompere l’ultima relazione?

stai aumentando la varietà e la frequenza delle attività sessuali o sentimentali per ottenere lo stesso livello di eccitazione e di soddisfazione?

hai mai avuto problemi legali, o rischi di averli, per pratiche quali voyeurismo, esibizionismo, prostituzione, rapporti sessuali con minorenni, telefonate a linee erotiche?

il tuo perseguire relazioni sentimentali o sessuali interferisce con il tuo credo o sviluppo spirituale?

le tue attività sessuali includono il rischio di malattie, gravidanze indesiderate, coercizione o violenza?

i tuoi comportamenti sentimentali o sessuali ti hanno portato a sentirti senza speranze, isolato dagli altri o ad avere idee suicide?

ESAME OBIETTIVO GENERALE

Notizie generali

Statura cm ......, Peso Kg ......., P.A. ............., F.C. .............., decubito .......................

Stato di nutrizione ..................................................................

Cute e annessi

ç reperto normale

ç anomalie-patologie

colorito,ecc. ............................................................................

cicatrici, ecchimosi, edemi, nevi ..................................................................................

stigmate venopunture-flebiti....................................................

Reticolo venoso

ç reperto normale

ç anomalie-patologie

..................................................................................

App. Musc.-Schel. ç reperto normale

ç anomalie-patologie

..................................................................................

Arti e Polsi arteriosi ç reperto normale

ç anomalie-patologie

..................................................................................

Capo e collo

ç reperto normale

ç anomalie-patologie

ç Alito ...................................................................................

ç Mucosa orale ....................................................................

ç Lingua ...............................................................................

ç Denti ..................................................................................

ç Tiroide ...............................................................................

Linfonodi

ç reperto normale

çanomalie-patologie

ç LC, ç SC, ç SM,ç ASC , ç ING .............................................................................

Torace

ç reperto normale

ç anomalie-patologie

ç Respiro ...............................................................................

ç FVT ....................................................................................

ç SCP .................................................................................... ç MV .........................................................................

Toni cardiaci

ç reperto normale

ç anomalie-patologie

ç soffio, ç ritmo, ç sfregamento pericardico ...............................................................

..................................................................................

Addome-reg.lomb. ç reperto normale

ç anomalie-patologie

conformazione .......................................................................

peristalsi .................................................................................

dolenzia .................................................................................

masse, versamenti, ernie, ......................................................

..................................................................................

Fegato-colec.-milza ç reperto normale

ç anomalie-patologie

ç fegato .................................................................................

..................................................................................

ç colecisti ..............................................................................

ç milza .................................................................................

App. uro-genitale

ç reperto normale

ç anomalie-patologie

ç reni ........................................................................

..................................................................................

ç vescica ..............................................................................

ç genitali ................................................................................

ESAME NEUROLOGICO

Pupille

Riflessi fot. e acc.-conv.

Motilità oculare

Annessi

Congiuntive-sclere

ROT

Sensibilità cutanea

Postura-deambulaz.

ç nella norma

ç conservati

ç conservata

ç nella norma

ç nella norma

ç nella norma

ç conservata

ç nella norma

ç miotiche, ç midriatiche, ç fotofobia ..............................................

ç torpidi, ç vivaciç, ç altro .............................................................

ç anomalie ......................................................................................

ç anomalie..................................................

ç anomalie ......................................................................................

ç anomalie..................................................

ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie ......................................................................................

ESAME PSICHICO

Atteggiamento Comportamento Umore

Eloquio

Coscienza

Attenzione

Memoria

Percezioni

Comprensione

Flusso idetico

ç collaborante

ç congruo,

ç eutimico

ç spontaneo,

ç lucida-orien.

çconservata

ç conservata

ç nella norma

ç nella norma

ç nella norma

ç poco collaborante, ç non collaborante ..........................................

ç agitato, ç aggressivo, ç oppositivo, ç seduttivo .......................... ç euforico, ç disforico, ç ansioso, ç depresso, ç irritabile .............. ç logorroico, ç rallentato ................................................................. ç confusa, ç torpida ....................................................................... ç insufficiente, ç distraibile ..............................................................

ç amnesia anterograda, ç amnesia retrograda ................................

ç illusioni, ç allucinazioni, ç derealizzazione ..................................

ç deficitaria, ç distorta ..................................................................

ç confuso, ç paranoide, delirante .................................................

SCALA DI AUTOVALUTAZIONE SCL 90

1. S Somatizzazione
1
4
- 12
-- 27
-- 40
-- 42
-- 48
-- 49
-- 52
-- 53
-- 56
-- 58
-- __
12

2.. O-C

Ossessivita — compulsività
3
- 9
- 10
-- 28
-- 38
-- 45
-- 46
-- 51 55 65 __
10

3I NTS

Sensibilita’ interpersonale
6
- 21
-- 34
-- 36
-- 37
-- 41
-- 61
-- 69
-- 73
-- __
9

4. D Depressione
5
- 14
-- 15
-- 20
-- 22
-- 26
-- 29
-- 30
-- 31
-- 32
-- 54
-- 71
-- 79
-- __
13

5. A Ansietà
2
- 17
-- 23
-- 33
-- 39
-- 57
-- 72
-- 78
-- 80
-- 86
-- __
10

6. H Ostilità
11
-- 24
-- 63
-- 67
-- 74
-- 81
-- __
6

7. PH Fobia
13
-- 25
-- 47
-- 50
-- 70
-- 75
-- 82
--

__
7

8. PAR

Ideazione paranoide
8
- 18
-- 43
-- 68
-- 76
-- 83
-- __
6

8.PSY Psicoticismo
7
- 16
-- 35
-- 62
-- 77
-- 84
-- 85
-- 87
-- 88
-- 90
-- __
10

10. ADD.I.

Items addizionali
19
-- 44
-- 59
-- 60 64 66 89 __
7

Note

...............................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

SINTESI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA

Diagnosi

Asse I

Asse II

Asse III

..................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................

Trattamento richiesto

€ nessuno

ç MTD, ç NTX, ç DST in H, ç DST domiciliare, ç DST in DH,

ç Disulfiram, ç GHB, çaltro ...................................................................... Precedenti (tipo, periodo, luogo) ....................................................................

..................................................................................................................

Ipotesi terapeutica

ç nessun trattamento farmacologico ..........................................................................

ç trattamento sostitutivo .......................................................

ç trattamento drug free .........................................................

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO : proposta e verifica.

Elementi

Diagnosi medica

Asse I

Asse II

Asse III

Richiesta del paziente

Caratteri d’urgenza

Indicazioni-ostacoli e controindicazioni

Tipologia

Proposta

Metadone

Naltrexone

Disassuefazione

Sintomatici a breve termine

Altro

¨ a breve termine,¨ a lungo termine

¨

¨ day hospital, ¨ ricovero ospedaliero, ¨ domiciliare

¨

¨ ...................................................

Area Obiettivi Indicatori

Abuso-dipendenza
a. interruzione abuso
1. 100% dei DT negativi

2. affido bisettimanale

3. affido settimanale

b. riduzione abuso
4. dal 50 al 99% dei DT negativi

5. dal 10 al 49% dei DT negativi

c. riduzione del danno
6. meno del 10% dei DT negativi

7.riduzione dosaggio metaboliti urinari

8. episodi di intoss. acuta

9. interventi ambulatoriali per patologie connesse ad abuso-dipendenza

d. non variazioni

10. DT invariati

e. compliance
11. rispetto orari somministrazione

12. rispetto indicazioni mediche

13. rispetto VM concordate

14. abuso di farmaci prescritti

patologie correlate

f. responsabilizzazione sulla salute (per HIV, epatiti o altre patologie)
15. accoglie proposta di visita specialistica

16. non accoglie proposta

17. si presenta a visita specialistica

18. non si presenta

19. ingresso in follow up

20. non aderisce a proposta di follow up

21. follow up infettivologico regolare

22. interrompe follow up

23. quadro immunitario o clinico migliorato

24. quadro immunitario o clinico invariato

25. quadro immunitario-clinico peggiorato

g. individuazione e cura di soggetti con doppia diagnosi
26. accoglie proposta di invio a consulenza psichiatrica

27. si presenta a visita psichiatrica

28. avvio di trattamento per pat. psichiatrica

29. regolarità trattamento

30. interruzione trattamento

lavorativa-scolastica

h. responsabilizzazione del soggetto rispetto alla necessità di cura
31. concilia la cura con l’attività lavorativa

32. avvia nuova attività che consenta cura

33. sospende attività lavorativa per cura

i. riattivazione del soggetto nell’area
34. inizia un progetto di inserimento lavorativo

35. si attiva autonomamente nell’area

36. raggiunge indipendenza economica

37. avvia pratiche per invalidità

Giudiziaria

l. interruzione comportamenti illegali
38. segnalazioni per artt. 121 o 75

39. arresti per reati connessi con TD

40. ritiro patente per reati connessi con TD

41. ottiene o mantiene misure alternative alla pena

Griglia di verifica

Obiettivi
indic si no

Obiettivo a

¨
¨
¨ ¨
¨
¨

Obiettivo b

¨
¨ ¨
¨

Obiettivo c

¨
¨
¨
¨ ¨
¨
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Obiettivo d
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Obiettivo e

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Obiettivo f

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Obiettivo g

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Obiettivo h

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Obiettivo i

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Obiettivo l

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DIARIO GIORNALIERO

COGNOME E NOME

CARTELLA

DATA NOTE TERAPIA

Esami Ematochimici

Paziente .......................................................

DATA

GR

Hb

Ht

MCV

PLT

GB

Neutrofili

Eosinofili-basofili

Monociti

Linfociti

VES

Glicemia

Azotemia

Creatininemia

Sideremia

AST(GOT)

ALT(GPT)

GGT

FA

Bilirubina tot-dir.

Colesterolo tot-fr.

Trigliceridi

Proteine totali

Albumina

Alfa 1 - Alfa 2

Beta 1 - Beta 2

Gamma

HIV ab (elisa)

HBsAg - ab

HBcAb

HBeAg - Ab

HCV Ab

VDRL - TPHA

CD4

CD8

HIV RNA

HIV ab (W.B.)

Amilasi

Lipasi

PT

PTT

Fibrinogeno

Prolattina

LDH

CPK

CHE

Elettroliti (Na,K))

Elettroliti (Ca,Cl)

Elettroliti (Mg,P)

Paziente .....................................................

DATA

Uricemia

Ammoniemia

Ferritina

Transferrina

HB glicosilata

FT3

FT4

TSH

PCR

HIV ag P24

HAV IgM - IgG

HDV ab

CMV IgM - IgG

EBV ab

Toxo test

HBV DNA

HCV RNA

HDV RNA

Ab antinucleo

Ab antimitocondri

Ab antimus. liscio

Alfafetoproteina

CEA

Urine (peso sp.)

Urine (Ph)

Urine (colore)

Urine (proteine)

Urine (glucosio)

Urine (corpi chet.)

Urine (sangue,Hb)

Urine (sedimento)

Padre	età ......., ç vivente, ç deceduto (causa ............................................................................), ç sano, ç patologie ...................................... .............................................................
Madre	età ......., ç vivente, ç deceduta (causa ..............................................................……........), ç sana, ç patologie .............................................................................
Fratelli,sorelle	sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..........................................................), ç sano/a, ç patologie ..................................................................………………................................. sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a(causa............................................……..........), ç sano/a , ç patologie ................................................................................ sesso M ç F ç , età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa........................................................), ç sano, patologie.............................................................................. sesso M ” F ” , età ......, vivente, deceduto/a (causa .....................................................................), ç sano/a, ç patologie..................................................................................
Partner	età ......, ç vivente, ç deceduto/a (causa ..................................…................................),ç sano/a, ç patologie ......................................................................................
Stato civile	ç coniugato/a, ç celibe-nubile, ç separato/a-divorziato/a, ç vedovo/a ....................................................................
Figli	ç no, ç sì, .................................................................................. sesso M, età ......, ç vivente, ç deceduto (causa.......................................................................), ç sano, ç patologie .................................................................................... sesso F, età ......, ç vivente, ç deceduta (causa........................................................................), ç sana, ç patologie........................................................................
Parenti-fam. (....................)	ç tossicodipendente, ç alcoldipendente, ç farmacodipendente (sostanza ......................................) Altre patologie ..................................................................................


Nascita e periodo neon. Scolarità	ç licenza elementare, ç licenza media, ç professionale.........................., ç maturità ..….............., ç laurea .............., ç abbandono ...........…………………….........….....................................................
Servizio militare	ç assolto (corpo ................................) ç riformato (per...………........................................................) ç obiettore
Carcere	ç no, ç sì ..................................................
Occupazione	ç occupato (occupazione attuale ................................................................) ç disoccupato, ç studente, ç casalinga, ç pensionato (pensione .….................................................)

Sviluppo psicosom.	ç regolare	ç patologie .................................................................................. ...................................................
Appetito Alimentaz.	ç regolare ç regolare	ç abnorme, ç scarso, ç assente ..................................................................................... ç incongrua .................................................................................
Digestione	ç regolare	ç irregolare,..................................................................................
Alvo	ç regolare	ç alterno, ç stitico, ç diarroico ....................................................
Diuresi	ç regolare	ç irregolare ..................................................................................
Ciclo mestruale	ç regolare	ç patologie .................................................................................. Menarca Età .......
Gravidanze Aborti	çnessuna çnessuno	ç a termine n°........, ç Patologie ................................................................................... ç IVG, ç altri n° ........, causa .....................................................
Vita sessuale	çnessuna	ç eterosex, ç omosex, ç bisex ....................................................

Comport. a rischio	çnessuno	ç sex .............................................................................. ç non sex ....................................................................................
Allergie	ç assenti	ç iatrogene-alimentari ..................................................................
Farmaci	çnessuno	ç sì ................................................................................
Sonno	ç regolare	ç disturbi ............................................................................... .......................................... Legati ad uso di sostanze ç no, ç sì ...........................................................................

Pat. infantili e Adolescenziali	ç nessuna	malattie esantematiche ........................................................... ç altre ....................................................................................

Patologie Successive	ç nessuna ç nessuna	ç correlate all’utilizzo di sostanze ................................................................................ .................................................................................. .................................................................................. ç non correlate all’utilizzo di sostanze .......................................................................... .................................................................................. .................................................................................. ………….

Infezioni	ç nessuna	HBV ç pos, ç neg (HBsAg ....................) ; HCV ç pos, ç neg ; HDVç pos, çneg ; HIV ç pos ç neg .................. (data sieroconversione ...............................................) Vaccino HBV ç no, ç sì (data ..................), Mantoux ç no, ç sì (data ....................) ç altre .................................................................................... .................................................................................. Follow up infettivologico ç no, ç sì (avvio, luogo .......................................................)

Ricoveri H Traumi abituali	ç nessuno ç nessuno	ç sì (data, motivo, luogo ........................................................ .................................................................................) ç sì ...........................................................................

Sostanza o comportamento di addiction	ANAMNESI		ATTUALITA’
	SI	NO	SI	NO
1. Eroina
2. Cocaina
3. Cannabis
4. Ecstasy o simili
5. Amfetamine
6. Allucinogeni
7. GHB
8. Alcol
9. Nicotina
10. BDZ
11. Farmaci antidolorifici
12 Caffeina
13. Cioccolato
14. Integratori alimentari / anabolizzanti
15. Alimentazione patologica
16. Comportamenti di ricerca del rischio
17. Gioco patologico
18. Comportamento sessuale di addiction

Notizie generali	Statura cm ......, Peso Kg ......., P.A. ............., F.C. .............., decubito ....................... Stato di nutrizione ..................................................................
Cute e annessi ç reperto normale	ç anomalie-patologie colorito,ecc. ............................................................................ cicatrici, ecchimosi, edemi, nevi .................................................................................. stigmate venopunture-flebiti....................................................
Reticolo venoso ç reperto normale	ç anomalie-patologie ..................................................................................
App. Musc.-Schel. ç reperto normale	ç anomalie-patologie ..................................................................................
Arti e Polsi arteriosi ç reperto normale	ç anomalie-patologie ..................................................................................

Capo e collo ç reperto normale	ç anomalie-patologie ç Alito ................................................................................... ç Mucosa orale .................................................................... ç Lingua ............................................................................... ç Denti .................................................................................. ç Tiroide ...............................................................................
Linfonodi ç reperto normale	çanomalie-patologie ç LC, ç SC, ç SM,ç ASC , ç ING .............................................................................

Torace ç reperto normale	ç anomalie-patologie ç Respiro ............................................................................... ç FVT .................................................................................... ç SCP .................................................................................... ç MV .........................................................................
Toni cardiaci ç reperto normale	ç anomalie-patologie ç soffio, ç ritmo, ç sfregamento pericardico ............................................................... ..................................................................................
Addome-reg.lomb. ç reperto normale	ç anomalie-patologie conformazione ....................................................................... peristalsi ................................................................................. dolenzia ................................................................................. masse, versamenti, ernie, ...................................................... ..................................................................................
Fegato-colec.-milza ç reperto normale	ç anomalie-patologie ç fegato ................................................................................. .................................................................................. ç colecisti .............................................................................. ç milza .................................................................................
App. uro-genitale ç reperto normale	ç anomalie-patologie ç reni ........................................................................ .................................................................................. ç vescica .............................................................................. ç genitali ................................................................................
ESAME NEUROLOGICO
Pupille Riflessi fot. e acc.-conv. Motilità oculare Annessi Congiuntive-sclere ROT Sensibilità cutanea Postura-deambulaz.	ç nella norma ç conservati ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma ç conservata ç nella norma	ç miotiche, ç midriatiche, ç fotofobia .............................................. ç torpidi, ç vivaciç, ç altro ............................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie.................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie.................................................. ç anomalie ...................................................................................... ç anomalie ......................................................................................

ESAME PSICHICO
Atteggiamento Comportamento Umore Eloquio Coscienza Attenzione Memoria Percezioni Comprensione Flusso idetico	ç collaborante ç congruo, ç eutimico ç spontaneo, ç lucida-orien. çconservata ç conservata ç nella norma ç nella norma ç nella norma	ç poco collaborante, ç non collaborante .......................................... ç agitato, ç aggressivo, ç oppositivo, ç seduttivo .......................... ç euforico, ç disforico, ç ansioso, ç depresso, ç irritabile .............. ç logorroico, ç rallentato ................................................................. ç confusa, ç torpida ....................................................................... ç insufficiente, ç distraibile .............................................................. ç amnesia anterograda, ç amnesia retrograda ................................ ç illusioni, ç allucinazioni, ç derealizzazione .................................. ç deficitaria, ç distorta .................................................................. ç confuso, ç paranoide, delirante .................................................

1. S Somatizzazione	1	4 -	12 --	27 --	40 --	42 --	48 --	49 --	52 --	53 --	56 --	58 --		__ 12
2.. O-C Ossessivita — compulsività	3 -	9 -	10 --	28 --	38 --	45 --	46 --	51	55	65				__ 10
3I NTS Sensibilita’ interpersonale	6 -	21 --	34 --	36 --	37 --	41 --	61 --	69 --	73 --					__ 9
4. D Depressione	5 -	14 --	15 --	20 --	22 --	26 --	29 --	30 --	31 --	32 --	54 --	71 --	79 --	__ 13
5. A Ansietà	2 -	17 --	23 --	33 --	39 --	57 --	72 --	78 --	80 --	86 --				__ 10
6. H Ostilità	11 --	24 --	63 --	67 --	74 --	81 --								__ 6
7. PH Fobia	13 --	25 --	47 --	50 --	70 --	75 --	82 --							__ 7
8. PAR Ideazione paranoide	8 -	18 --	43 --	68 --	76 --	83 --								__ 6
8.PSY Psicoticismo	7 -	16 --	35 --	62 --	77 --	84 --	85 --	87 --	88 --	90 --				__ 10
10. ADD.I. Items addizionali	19 --	44 --	59 --	60	64	66	89							__ 7

Note	............................................................................... .................................................................................................................................................................................................................

	Elementi
Diagnosi medica	Asse I Asse II Asse III
Richiesta del paziente
Caratteri d’urgenza
Indicazioni-ostacoli e controindicazioni
	Tipologia
Proposta	Metadone Naltrexone Disassuefazione Sintomatici a breve termine Altro	¨ a breve termine,¨ a lungo termine ¨ ¨ day hospital, ¨ ricovero ospedaliero, ¨ domiciliare ¨ ¨ ...................................................
Area	Obiettivi		Indicatori
Abuso-dipendenza	a. interruzione abuso		1. 100% dei DT negativi 2. affido bisettimanale 3. affido settimanale
	b. riduzione abuso		4. dal 50 al 99% dei DT negativi 5. dal 10 al 49% dei DT negativi
	c. riduzione del danno		6. meno del 10% dei DT negativi 7.riduzione dosaggio metaboliti urinari 8. episodi di intoss. acuta 9. interventi ambulatoriali per patologie connesse ad abuso-dipendenza
	d. non variazioni		10. DT invariati
	e. compliance		11. rispetto orari somministrazione 12. rispetto indicazioni mediche 13. rispetto VM concordate 14. abuso di farmaci prescritti
patologie correlate	f. responsabilizzazione sulla salute (per HIV, epatiti o altre patologie)		15. accoglie proposta di visita specialistica 16. non accoglie proposta 17. si presenta a visita specialistica 18. non si presenta 19. ingresso in follow up 20. non aderisce a proposta di follow up 21. follow up infettivologico regolare 22. interrompe follow up 23. quadro immunitario o clinico migliorato 24. quadro immunitario o clinico invariato 25. quadro immunitario-clinico peggiorato
	g. individuazione e cura di soggetti con doppia diagnosi		26. accoglie proposta di invio a consulenza psichiatrica 27. si presenta a visita psichiatrica 28. avvio di trattamento per pat. psichiatrica 29. regolarità trattamento 30. interruzione trattamento
lavorativa-scolastica	h. responsabilizzazione del soggetto rispetto alla necessità di cura		31. concilia la cura con l’attività lavorativa 32. avvia nuova attività che consenta cura 33. sospende attività lavorativa per cura
	i. riattivazione del soggetto nell’area		34. inizia un progetto di inserimento lavorativo 35. si attiva autonomamente nell’area 36. raggiunge indipendenza economica 37. avvia pratiche per invalidità
Giudiziaria	l. interruzione comportamenti illegali		38. segnalazioni per artt. 121 o 75 39. arresti per reati connessi con TD 40. ritiro patente per reati connessi con TD 41. ottiene o mantiene misure alternative alla pena

Obiettivi	indic	si	no
Obiettivo a		¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨
Obiettivo b		¨ ¨	¨ ¨
Obiettivo c		¨ ¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨ ¨
Obiettivo d		¨	¨
Obiettivo e		¨ ¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨ ¨
Obiettivo f		¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨
Obiettivo g		¨ ¨ ¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨ ¨ ¨
Obiettivo h		¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨
Obiettivo i		¨ ¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨ ¨
Obiettivo l		¨ ¨ ¨ ¨	¨ ¨ ¨ ¨

DATA
GR
Hb
Ht
MCV
PLT
GB
Neutrofili
Eosinofili-basofili
Monociti
Linfociti
VES
Glicemia
Azotemia
Creatininemia
Sideremia
AST(GOT)
ALT(GPT)
GGT
FA
Bilirubina tot-dir.
Colesterolo tot-fr.
Trigliceridi
Proteine totali
Albumina
Alfa 1 - Alfa 2
Beta 1 - Beta 2
Gamma
HIV ab (elisa)
HBsAg - ab
HBcAb
HBeAg - Ab
HCV Ab
VDRL - TPHA

CD4
CD8
HIV RNA
HIV ab (W.B.)
Amilasi
Lipasi
PT
PTT
Fibrinogeno
Prolattina
LDH
CPK
CHE
Elettroliti (Na,K))
Elettroliti (Ca,Cl)
Elettroliti (Mg,P)

DATA
Uricemia
Ammoniemia
Ferritina
Transferrina
HB glicosilata
FT3
FT4
TSH
PCR
HIV ag P24
HAV IgM - IgG
HDV ab
CMV IgM - IgG
EBV ab
Toxo test
HBV DNA
HCV RNA
HDV RNA
Ab antinucleo
Ab antimitocondri
Ab antimus. liscio
Alfafetoproteina
CEA
Urine (peso sp.)
Urine (Ph)
Urine (colore)
Urine (proteine)
Urine (glucosio)
Urine (corpi chet.)
Urine (sangue,Hb)
Urine (sedimento)