SELEZIONE ABSTRACT RELATORI

Il "Progetto Villa Ratti", iniziativa in corso da alcuni anni, ha tra gli obiettivi, lo studio e lo sviluppo di strategie di prevenzione, cura e riabilitazione di persone in grave condizione di disagio psicosociale, definita con il termine di "Disturbi di Personalità"con particolare attenzione al Disturbo di Personalità Borderline (Cluster B del DSM-IV).

Il progetto che si rivolge ad una fascia d’età compresa tra i 18 e i 30 anni, comprende:

una Comunità Terapeutica, due appartamenti, una rete territoriale in grado di supportare un percorso terapeutico ampio e articolato nelle sue diverse fasi, il Centro Studi "Carlo Perris" ed Il Centro di Psicologia Clinica e di Prevenzione.

Da un punto di vista teorico ed operativo, il modello di riferimento integra i contributi dell’approccio cognitivo-evolutivo e sistemico-relazionale, assicurando adeguata attenzione agli ambiti personale, familiare, socio-ambientale, coinvolti nel problema e relative tecniche d’intervento.

In questo lavoro, illustreremo le fasi del complessivo percorso terapeutico - riabilitativo articolato sinteticamente nelle seguenti fasi:

1. accoglienza e prima definizione del problema;
2. diagnosi approfondita, assessment e definizione del progetto terapeutico personalizzato;
3. programma comunitario;
4. reinserimento

Nostro intento, alla vigilia dell’apertura della Comunità Terapeutica, soffermarci sull’importanza dei processi relazionali e comunicativi nel contesto comunitario (relazione equipe, con l’utente) e con gli esterni ( supervisori, rete, territoriale, esperti, invianti, servizi, famiglia, ecc) che mantiene "vigile" l’equipe e l’utente verso l’obiettivo di integrazione e reinserimento sociale, senza ingabbiarli in una visione eccessivamente autoreferenziale.

Il programma residenziale, che segue le indicazioni del nuovo progetto obiettivo, è perciò in funzione non solo della condizione psicologica e sociale dell'utente e ma degli obiettivi che sono concordati con lo stesso e con l'inviante. L’utente segue in maniera flessibile il programma individualizzato, accompagnato sin dall’ingresso dal case manager ed il tutor. Tali figure, differenziate nel loro ruolo, propongono all’utente un vertice di osservazione sul proprio percorso che integri le diverse esperienze , cliniche e riabilitative, attraverso la costruzione di un’alleanza stabile.

L’equipe, nell’ottica di un confronto interdisciplinare, rappresenta il fulcro di tutti gli interventi e delle decisioni che riguardano il programma terapeutico riabilitativo.

La letteratura scientifica e l’esperienza clinica attestano in maniera abbastanza concorde le difficoltà che si incontrano nella gestione dei trattamenti residenziali dei pazienti borderline: gli indicatori di disfunzionalità comportamentale che possono aver orientato all’indicazione per il trattamento residenziale si assommano con gli elementi regressivi della struttura, accentuando i bisogni di dipendenza e creando ulteriori ostacoli al processo di adattamento alla realtà dei pazienti. Inoltre, la vita comunitaria può indirettamente favorire processi di rinforzo positivo reciproco di comportamenti disfunzionali tra i pazienti, alimentando quei meccanismi di scissione e di identificazione proiettiva presenti sia nelle dinamiche di gruppo sia nel funzionamento prototipico del borderline. Dal punto di vista degli operatori coinvolti nella gestione quotidiana di questi pazienti, la tendenza al burn out risulta elevata, con caratteristiche di demotivazione e senso di inefficacia del proprio apporto professionale oppure con tendenze all’agito decisionale, che spesso esitano in atteggiamenti e comportamenti di natura punitiva, oppure di ipercoinvolgimento e protezione o, ancora, di ritiro.

Pur in presenza di questi aspetti di problematicità, il trattamento residenziale risulta oggi un’indicazione elettiva alla condizione che ne siano esplicitati i criteri d’indicazione, la strutturazione del setting e la durata. Sulla base di questi parametri verranno proposte alcune riflessioni sui criteri di efficacia del trattamento residenziale e sul possibile uso mirato che si può fare di questo tipo d’intervento.

Il Centro Studi "Carlo Perris" per la Valutazione, Documentazione e Formazione intende porsi costituisce insieme alla Comunita’ Terapeutica e al Centro Clinico di Prevenzione il cuore del Progetto di Villa Ratti a Monticello Brianza.

Il Centro si configura come luogo di raccolta ed elaborazione scientifica del "materiale" inerente la tematica dei Disturbi di Personalità in particolare e della psicologia clinica ad orientamento cognitivista in generale, nonché come stimolo per iniziative di studio e incontro tra esperti del settore. A tal fine il Centro Studi collabora in continuità con Università, Enti di ricerca, Centri che si occupano della prevenzione, assessment e trattamento dei Disturbi Personalità nonché di tematiche affini nell’ambito della Psicologia Clinica.

Gli obiettivi del Centro sono la ricerca, la formazione e la documentazione nell’ambito delle aree specifiche inerenti il Progetto Villa Ratti. Al fine di perseguire il massimo livello di qualità scientifica e professionale, è stato costituito un Comitato Scientifico al quale afferiscono persone di elevate competenze in grado di rappresentare un nucleo di discussione propositiva rispetto al programma e ai suoi correlati.

Nel nostro intervento verranno presentati in particolare i progetti di ricerca che saranno sviluppati dal Centro all’interno del Progetto Villa Ratti.

La questione della presa in carico dei pazienti difficili con diagnosi di disturbo di personalità, di giovane età, con pluri diagnosi, è una questione assai spinosa che mette a dura prova la capacità del sistema attuale dei servizi di rispondere in modo adeguato alla necessità di cura, riabilitazione e prevenzione.

La risposta residenziale è una carta importante da giocare nell’ambito di un processo di rete che vede l’intervento di più soggetti in grado di leggere e rispondere ai bisogni sia in entrata che in uscita dei pazienti con questo tipo di caratteristica.

L’elemento strategico particolarmente complesso e difficile è il rapporto dell’adesione al trattamento — peraltro questione che gioca un ruolo determinante — non solo per altre patologie psichiatriche, ma per la sanità in generale.

In sintesi, gli elementi importanti da tenere in considerazione non sono tanto dei singoli segmenti in grado di dare risposte, ma una strategia che vede il coinvolgimento di più servizi all’interno della quale anche la risposta residenziale può giocare un ruolo assai importante.

Altro elemento da tenere in considerazione, per questo tipo di disturbi, è quello rappresentato dal necessario coinvolgimento dal "melieu" adattativo micro e macro sociale.

E’ particolarmente importante l’intervento nelle fasi prodromiche come diverse esperienze internazionali sembrano suggerirci di operare.

Nella relazione verranno proposte alcune note sulla psicopatologia delle più gravi uscite psicopatologiche infantili, così come possono essere osservate e lette in una prospettiva cognitivo-evolutiva (Lambruschi, 2004).

Pur focalizzando l’attenzione sui rapporti tra attaccamento e psicopatologia (e quindi sulle diverse organizzazioni del Sé che possono sostenere uscite psicopatologiche di tipo psicotico nell’infanzia), verrà sottolineata la complessità e la multifattorialità nella determinazione della psicopatologia infantile, dove l’interazione tra fattori di rischio da un lato (tra cui ad esempio la vulnerabilità di tipo neurobiologico) e fattori protettivi dall’altro, determina equilibri incredibilmente delicati e complessi. L’attribuire rilievo a fattori contestuali o a fattori neurobiologici, non implica affatto sottovalutare il ruolo delle relazioni e delle competenze in termini di regolazione emozionale che in esse si apprendono; anzi porta a conferire ad esse ancora maggior rilievo come possibile fattore protettivo rispetto alla psicopatologia.

Considerando più specificamente i rapporti tra attaccamento e psicopatologia, il bambino "grave", le più complesse situazioni psicopatologiche dell’età evolutiva, sono collocabili laddove i pattern d’attaccamento, che nutrono il senso di sé del bambino, si declinano verso i livelli più bassi di concretezza e di integrazione, dove quindi i contorni del Sé del fanciullo si fanno sempre meno coesi e vanno a sfaldarsi le sue competenze metacognitive e autoriflessive, che svolgono appunto la funzione di integrare e armonizzare in una versione narrativa di sé coerente e stabile, le diverse disposizioni rappresentazionali provenienti dai diversi sistemi di memoria (immagini, procedure, episodi e costruzioni semantiche).

Verrà descritto il possibile funzionamento dei sistemi di memoria nell’ambito di un funzionamento psichico cosiddetto "normale" o adattativo, "nevrotico" o "psicotico". Le più gravi e complesse modalità di funzionamento verranno esemplificate attraverso le dinamiche psicopatologiche osservabili nei gravi disturbi della condotta, dove, pur in presenza di evidenti deficit nei processi di mentalizzazione, le condotte aggressive consentono paradossalmente un effetto strutturante, di coesione minima del sé e dell’identità personale; le patologie limite o borderline dove le capacità autointegrative del Sé sembrano sfaldarsi in modo ancor più consistente (delle quali verranno identificati e descritti due cluster riconducibili a pattern coercitivi e difesi ad alto indice); i Disturbi generalizzati dello sviluppo e l’Autismo infantile.

Le linee-guida per il trattamento dei DBP esplicitano sempre più spesso l’utilità dell’impiego simultaneo e coordinato di più di un tipo intervento, essendo preferibilmente diversi i terapeuti impegnati nei diversi tipi di intervento.

Questa utilità clinica può essere messa in rapporto con il ruolo giocato dalla disorganizzazione dell’attaccamento nell’etiopatogenesi del disturbo. Due (o più) terapeuti permettono al paziente di modulare meglio l’attivazione del sistema motivazionale di attaccamento nella relazione terapeutica, e possono più efficacemente correggere le conseguenze dell’attaccamento disorganizzato (rappresentazione drammatica, molteplice e dissociata di sé-con-l’altro; deficit metacognitivi; difficoltà a percepire e rispettare i confini delle relazioni di cura).

Una teoria delle co-terapie fondata sul ruolo dell’attaccamento disorganizzato mette in luce l’importanza che le co-terapie siano condotte da clinici che:

1. condividano il modo di concettualizzare il caso nelle varie fasi del processo psicoterapeutico;
2. siano in continuo dialogo fra loro durante il trattamento, preferibilmente con momenti frequenti di supervisione congiunta;
3. considerino di pari valore ed importanza la partecipazione di ciascuno al trattamento;
4. comunichino al paziente l’esistenza e, ove possibile ed opportuno, il contenuto dei dialoghi fra loro che riguardano il paziente.

La teoria della co-terapia fondata sul ruolo dell’attaccamento disorganizzato postula inoltre che il paziente, oltre a dare il proprio consenso informato al dialogo fra i suoi terapeuti, abbia una chiara visione del motivo del duplice (o, più raramente, molteplice) intervento, e del diverso ruolo di ciascun terapeuta.

In Ticino, nella seconda metà degli anni ottanta, con la Legge sull'Assistenza Sociopsichiatrica (LASP) si è ridefinito l'aspetto organizzativo e operativo della psichiatria pubblica. In particolare, dal profilo operativo si è posto l'accento sulla continuità delle cure, sull'integrazione fra psichiatria ospedaliera e psichiatria ambulatoriale, sull'intervento di rete e - non da ultimo - sui diritti dei pazienti.

Il tutto con indubbi risultati, ma nell'ottica di una psichiatria "generalista" che venti anni dopo necessita di un inevitabile ripensamento. Così, ad esempio, nel dicembre 2003 nel suo rapporto al Gran Consiglio sulle linee direttive e sul piano finanziario 2004-2007 il Consiglio di Stato scrive tra l'altro:

"Il modello della psichiatria di settore, con la collaborazione degli altri enti pubblici e privati attivi in questo ambito, ha permesso di diminuire negli ultimi venti anni i letti alla Clinica Psichiatrica e di sviluppare un'offerta di prestazioni sul territorio. Si avverte ora la necessità di creare dei centri di competenza intersettoriali... all'interno dell'Organizzazione Sociopsichiatrica Cantonale. Il personale curante potrà così approfondire le proprie competenze specifiche in differenti ambiti clinici. Scopo principale è il miglioramento delle prese a carico dei pazienti per favorirne la reintegrazione sociale e la qualità di vita".

In questo ambito vanno forse anche riviste e ripensate non solo quelle strutture intermedie che in questi due decenni hanno comunque rappresentato un sicuro passo avanti nella presa a carico dei nostri pazienti (e penso qui ai laboratori occupazionali e protetti e ai Centri Diurni dell'OSC) ma anche e soprattutto le risposte a quei bisogni per cui si è fin qui trovata una soluzione solo parziale. Penso in particolare alle offerte dal profilo abitativo, a tutt'oggi insufficienti e insufficientemente differenziate.

Da questo punto di vista anche per noi psichiatri ticinesi questo VI Convegno ASCo può essere un prezioso momento di riflessione.

Nella letteratura internazionale ed italiana degli ultimi anni sono state evidenziate caratteristiche cognitive comuni nei soggetti con disturbi di personalità ed in particolare molti autori rilevano una disorganizzazione delle strutture cognitive, emotive, metacognitive, metarappresentative, tale modalità si struttura in un percorso evolutivo in cui le caratteristiche biologico-genetiche vengono autoorganizzate da ciascun soggetto in modo peculiare.

Nei soggetti con disturbi di personalità si riscontrano frequentemente difficoltà nella costruzione di trame narrative organizzate e coerenti, una scarsa capacità di integrazione metacognitiva e metarappresentativa, ed una difficoltà nel riconoscere ed elaborare gli stati mentali degli altri, si riflettono su una disorganizzazione del pensiero e del comportamento, con la mancata integrazione in trame narrative organizzate e coerenti.

Nell’intervento psicoterapeutico il focus dell’attenzione sarà orientato alla ristrutturazione delle trame narrative attraverso le quali il soggetto riferisce a sé la propria esperienza emozionale.

Il lavoro di C. Perris risulta particolarmente interessante da questo punto di vista poiché egli amplia due fondamentali concetti nella psicopatologia e nell’intervento:

Concetto di vulnerabilità nell’ambito di un atteggiamento basato sull’inquadramento delle sindromi psicopatologiche in base al concetto di psicopatologia evolutiva

Concetto di approccio multimodale nell’intervento, utilizzato come la considerazione di tattiche diverse nell’ambito di una strategia terapeutica che mira alla ristrutturazione della narrativa emozionale.

Nel nostro intervento presentiamo un metodo d’osservazione del lavoro in equipe, volto a cogliere l'aderenza tra gli obiettivi di lavoro e l'effettivo sviluppo di un segmento specifico delle attività lavorative: la riunione d'equipe.

Ci basiamo su un’esperienza d’osservazione del lavoro condotto dall’equipe del Centro al Dragonato nelle riunioni settimanali in cui vengono discussi i progetti personalizzati attraverso i quali gli utenti del Centro recuperano un livello di autonomia sufficiente per integrarsi o re-integrarsi in contesti lavorativi, abitativi e ricreativi

In tale osservazione abbiamo identificato le pratiche discorsive che l'equipe nel tempo ha sviluppato per condurre l'attività di problem solving relativa ai progetti personalizzati di riabilitazione: le pratiche cristallizzano modi di lavorare che risultano funzionali allo scopo;

Le pratiche discorsive funzionali al problem solving sono quelle che permettono di descrivere l’andamento dei progetti personalizzati in un modo che apra spazi per la presa di decisione e per la pianificazione d’interventi educativi. Lavorare assieme durante le riunioni è al contrario poco utile quando l’attività di descrizione non porta ad una valutazione e conseguente pianificazione oppure lo fa ma in un modo che non è coerente con il modello di riabilitazione seguito.

Per questo abbiamo cercato pattern ricorrenti nell’attività narrativa congiunta in cui sono impegnati i membri del team e li abbiamo analizzati in rapporto a quattro dimensioni: organizzazione temporale e causale della narrazione; attività discorsiva e quadro morale utilizzato per la valutazione; riferimento a elementi istituzionali, modelli e conoscenze condivise; organizzazione dei partecipanti nella discussione.

Nella prospettiva post-razionalista, il Self è concepito come un processo che trasforma attivamente l’esperienza in modalità conoscitive, utilizzate nella costruzione di uno specifico significato personale (Guidano, 1987, 1991). Tale processo emerge da una costante dialettica tra le modalità immediate implicite di assimilare l’esperienza e quelle esplicite logico-analitiche di riordinarla ed elaborarla. Pertanto, il Self va considerato non tanto dal punto di vista strutturale, quanto piuttosto nel suo divenire ontologico nel ciclo di vita, che consente di mantenere la coerenza interna attraverso una lettura dell’esperienza internalizzata e centralizzata o, al contrario, esternalizzata e decentralizzata (Arciero, 2003). In situazioni adattive, esso fa sì che un individuo possa percepirsi — da osservatore — come soggetto, in modo tale che, da un lato, nessuna novità appaia tale da creare un senso intollerabile di estraneità e, dall’altro lato, che un cambiamento imprevisto consenta di cogliere in modo nuovo ciò che si conosceva in precedenza.

Questo approccio esplicativo consente di guardare alla psicopatologia nel suo divenire temporale, senza rigide soluzioni di continuo rispetto alla normalità, come espressione della rottura di equilibrio di una organizzazione di significato personale, il cui esito dipende da parametri quali i rapporti tra rigidità e flessibilità e concretezza/astrazione, nonché dalle capacità di sequenzializzazione temporale e di integrazione del Self.

I disturbi di personalità, che nei tradizionali approcci categoriali descrittivi sono visti come espressioni strutturali di tratti alterati e disadattivi, possono essere colti, attraverso l’approccio post-razionalista, nel loro essere correlati alle modalità di chiusura organizzazionale e di apertura strutturale propri della specifica organizzazione di significato personale di un soggetto (Nardi, 2001). L’intervento, attraverso perturbazioni strategicamente orientate da parte del terapeuta, è pertanto finalizzato a produrre un processo di autoriferimento delle emozioni perturbanti, tale da consentire un ampliamento dei confini organizzazionali, con raggiungimento di un equilibrio nuovo, più complesso e flessibile rispetto al precedente.

Nei momenti d’impotenza di fronte ad una sofferenza manifesta ed apparentemente irrisolvibile o a dei comportamenti estremamente inadeguati a livello sociale, la tentazione del terapeuta è di attribuire la causa dell’impasse alla gravità della patologia, alla comunicazione inadeguata in famiglia, alla collaborazione scarsa dei colleghi o comunque a qualche fattore esterno, invece di valutare l’inevitabile limitatezza delle proprie competenze o alla fallibilità delle proprie teorie.

In questi momenti assumiamo un atteggiamento giudicante e scattiamo fotografie statiche del momento di crisi, un momento nel quale tutti gli esseri umani, noi compresi, danno notoriamente il peggio di sé. Classifichiamo i tentativi di soluzione fallimentari come sintomi di una malattia, invece di ammettere che spesso i comportamenti, le reazioni in un momento di crisi sono inevitabilmente inadeguate, pericolose e anormali. Dopo di che crediamo che la nostra fotografia rispecchi l’essenza della persona e dimentichiamo invece che la persona non "è" il suo comportamento. Dimentichiamo che il suo comportamento in quel momento è un tentativo, probabilmente con una sua validità, una sua funzionalità, di risolvere un problema in una situazione percepita senza via d’uscita. Dimentichiamo soprattutto l’incredibile potenzialità dell’essere umano di generare nuove strategie.

La teoria della narrativa c’invita ad assumere delle rappresentazioni del "paziente difficile" che conducono a riflettere e considerare le risorse degli esseri umani, anche quelli in crisi. Ci suggerisce che spesso le difficoltà emergono dalle nostre descrizioni pessimistiche e limitative dell’individuo piuttosto che da una sua malattia o deficit. In questo senso, il primo passo verso la relazione "terapeutica" sta nell’analisi delle proprie rappresentazioni e cioè, le lenti e narrative utilizzate dal terapeuta e la qualità del linguaggio da lui generata nella relazione con il cliente.

Se l’obiettivo del nostro lavoro è di stimolare il potenziale dell’individuo ad autogestirsi nel mondo in modo socialmente accettabile, e se la nostra risorsa o strumento di lavoro è la relazione, le nostre descrizioni devono condurci ad avere relazioni che siano utili nel raggiungere quest’obiettivo. Ne consegue che le nostre valutazioni, le nostre definizioni della situazione problematica, i nostri cosiddetti assessment non sono solo fondamentali per la riuscita della psicoterapia, ma addirittura la nostra descrizione del problema è la soluzione principale.

Nel presente lavoro verrà illustrato il modello di comprensione e trattamento applicato presso il Centro per il trattamento del Disturbo Borderline della Clinica Villa Margherita.

Nell’esposizione si dedicherà particolare attenzione al percorso terapeutico svolto nella fase residenziale sottolineando che la necessità di una pianificazione del trattamento post-ospedaliero è da considerarsi parte integrante del ricovero stesso. Verranno descritte le modalità e gli interventi utilizzati volti a facilitare il proseguimento del percorso di cura proposto. Saranno infine presentati alcuni dati preliminari di follow-up.

I recenti sviluppi degli studi sui Disturbi Borderline di Personalità — in particolare i lavori sulla metacognizione e sul ruolo dell’attaccamento D - hanno consentito di comprendere meglio la fenomenologia del disturbo e soprattutto hanno fornito una concettualizzazione da cui sono derivati srumenti operativi mirati sia dal punto di vista relazionale che da quello degli interventi specifici. Affinché queste importanti acquisizioni non restino confinate ai loro pur rilevanti ambiti e possano quindi dispiegare in modo ampio le loro potenzialità, occorre ri-situare tali conoscenze in un contesto socioculturale e di trattamento a più largo spettro. Si tratta di collocare il trattamento i) in una dimensione diagnostica esplicativa; ii) nel contesto micro e macro relazionale; iii) nell’approfondimento di messa a punto di una metodologia per costruire percorsi — programmatici e di senso - condivisi con tutte le persone o agenzie significative implicate; iiii) nell’ampliare la capacità d’intervento per mezzo della costruzione di sinergie fra concettualizzazioni e trattamenti "standard" e concettualizzazioni e trattamenti "post moderni". nella relazione vengono esposti alcuni concetti base e descritte alcune esemplificazioni.

Il tema del trattamento dei disturbi di personalità viene affrontato a partire dai più recenti approcci integrati ai disturbi classificati nell’asse II del DSM.

Vengono innanzi tutto chiarite le problematiche diagnostiche, con riferimento alla necessità di poter usufruire di classificazioni costruite su crireri esplicativi (e non solo descrtittivi) coerenti con le concettualizzazioni proprie dell’approccio psicoterapeutico.

A partire dai dati più significativi forniti dalla ricerca sull’attaccamento, vengono inoltre messe a fuoco le attenzioni tecniche e relazionali necessarie nell’intervento sui disturbi clinici prese in considerazione.

In relazione ai problemi metacognitivi presenti in questi disturbi e basandosi su evidenze ed esempi clinici, viene analizzato il grado di possibilità/necesità di favorire nel paziente lo sviluppo dell’attitudine a riconoscere ed esplorare i contenuti mentali dell’interlocutore.

In questa cornice concettuale vengono particolarmente presi in esami i confini (tecnici e deontologici) della possibilità per il terapeuta di manifestare e comunicare i propri contenuti mentali, e le eventuali necessità di far riferimento a setting di co-terapia. L’obiettivo è quello di contribuire a delineare un profilo dello stile e delle strategie terapeutiche, coerente con l’approccio cognitivista, per quei disturbi psicologici che più direttamente e intensamente suscitano il coinvolgimento emotivo del terapeuta nel trattamento.

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Dato l'alto numero degli avvenimenti congressuali che ogni anno vengono organizzati in Italia e nel mondo sarebbe oltremodo gradita la collaborazione dei lettori nella segnalazione "tempestiva" di congressi e convegni che cos potranno trovare spazio di presentazione nelle pagine della rubrica.
Il materiale concernente il programma congressuale e la sua presentazione scientico-organizzativa puo' essere mandato via posta elettronica possibilmente in formato WORD per un suo rapido trasferimento online