National Institutes of Health New´s :

Relato informal sobre o encontro: Psicofarmacologia na prática - Atualização clínica e em pesquisa de 1997.

Paulo Jácomo Negro, Jr.

Visiting Associate Clinical Neuroendocrinology Branch, NIMH, NIH /Fellow - American Psychoanalytical Association

O NIMH faz um curso anual de atualização em psicofarmacologia que tem uma excelente reputação não apenas por abordar assuntos atuais de manejo psicofarmacológico, mas por também apontar tendências recentes de pesquisa relevantes para os clínicos. O curso deste ano foi apresentado no Hyatt Regency em Bethesda, e contou com a participação de diversos chefes de Branch e pesquisadores de ponta para relatar de maneira informal o resultado de suas pesquisas e uma atualização em suas respectivas áreas de atuação.

Fiquei em dúvida da melhor maneira de transmitir a informação para os colegas no Brasil, tendo em vista o vasto leque de assuntos abordados e a profundidade das discussões. Não observei um encontro tão rico nem mesmo no congresso da Associação de Psiquiatria Americana (APA); o relativo baixo número de participantes, a informalidade do encontro e a disposição dos pesquisadores em responder quaisquer perguntas que fossem levantadas contribuiu para criar um ambiente de certa intimidade e grande sofisticação psicofarmacológica.

Desta forma, o que eu apresento este mês nada mais é que o meu caderno de notas do encontro. O texto está mais telegráfico que o usual, mas aborda as diversas aulas apresentadas. É claro que o apresentado não é exatamente o ministrado e passa pelo crivo do que considerei mais relevante e interessante (inclusive em termos de dicas de manejo) e os colegas devem considerar os limites deste tipo de apresentação (e usar bom senso no manejo de seus pacientes pois a sugestões devem ser adaptadas para o contexto de casos específicos). Da mesma forma, estas notas informais, ainda que baseadas nas apresentações do encontro foram produzidas por mim e, portanto, quaisquer inexatidões devem ser creditadas ao meu texto. Finalmente, minhas opiniões aqui representam apenas a minha pessoa e não o CNE Branch ou o NIH.

O texto foi baseado nas aulas:

	Uma nova perspectiva na patofisiologia de doenças neuropsiquiátricas na infância (Susan Swedo, MD),
	Psiquiatria geriátrica (Trey Sunderland, MD),
	PTSD e distúrbios de ansiedade (Una D. McCann, MD),
	ADHD e transtornos de tique da infância à idade adulta (F. Xavier Castellanos, MD),
	Ciclos sobre ciclos: rítmos biológicos em distúrbio bipolar com ciclagem rápida (Ellen Leibenluft, MD),
	Esteróides, cérebro e distúrbios do humor relacionados ao eixo reprodutivo (David Rubinow, MD),
	O neurologista como psiquiatra (Thomas Hyde, MD, PhD),
	Transtornos alimentares (Walter H. Kaye, MD).

1) Uma nova perspectiva na patofisiologia de doenças neuropsiquiátricas na infância

Tema: O que há de novo na arena de pesquisa em transtorno obsessivo compulsivo de início precoce.

• os critérios do DSM-IV são diferentes em crianças e adultos: crianças não vêem obsessões/compulsões como irracionais.

• também não é necessário um pensamento antes do comportamento compulsivo; o diagnóstico diferencial entre transtorno obsessivo compulsivo e tiques pode ser particularmente difícil na infância.

• em algum momento 80% terão sintomas relacionados à contaminação

É fundamental checar todas as áreas (o tratamento comportamental de apenas uma pode levar a exacerbação de outra em resposta ao aumento de ansiedade; é preciso abordar todas durante o tratamento):

1. contaminação
2. sexual (adolescência)
3. agressão
4. somático
5. segurança (princ. re.pais)
6. simetria e exatidão

• associação com Tiques: neuroléptico pode ser útil em alguns pacientes com TOC; SSRI pode ser útil em crianças com Tourette (mas terapia comportamental não é útil em Tourette).

Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Strep. Infections.

Coréia de Sydenham como modelo: desde o século XIX descrições de preocupações obsessivas em crianças com o distúrbio; 75% com sintomas obsessivos compulsivos, 1/3 destes preenchendo critério para TOC.

Infecção por Estreptococo -> autoanticorpo contra Núcleos da Base

a) Evidência de PANDAS:

• presença de movimentos coreiformes em 1/3 das crianças com TOC.
• subgrupo de TOC de início agudo, remissão espontânea, ou curso episódico.
• pioras associadas a infecções por estreptococo.
• 75% dos pacientes NIMH com coréia de Sydenham tem início abrupto de sintomas obsessivos.

b) Critérios de PANDAS:

• TOC e/ou transtorno de Tiques.
• Início pré-pubertal (3-12 anos ou Tanner estágio 1 ou 2).
• Curso Episódico: reacaída/remissão (não simples flutuação de sintomas).
• Associação com infecção GABHS - pode deseancadear o quadro antes do título (ASO) subir
• Associação com anormalidades neurológicas (ex. movimentos coreiformes)

Meninos 2.5-3: 1 Meninas

Idade média 9.5 anos (TOC 7.5 anos; Tiques 6.5 anos)

Dividido primariamente em TOC e Tiques (mas vários pacientes apresentam ambos); ADHD e ansiedade de separação também presentes.

c) Apresentação clínica:

• TOC
• Labilidade Emocional
• ADHD/Inquietude motora
• Ansiedade de Separação
• Distúrbios cognitivos

d) Na família de crianças com PANDAS:

• Maior frequência de TOC e febre reumática/coréia de Sydenham

e) Profilaxia com Penicilina?

• não há dados suficientes, considerando o problema de resistência a antibióticos
• certamente não para diminuir sintomas, mas para prevenir recaídas
• considerar processo infeccioso (cultura de garganta, ASO) em situações de início abrupto, perda de resposta a medicação, piora comportamental em uma criança bem ajustada (associação com piora cognitiva).

f) Evidências preliminares de resposta a plasmaferese e EVIG

• plasmaferese: retira o sangue, centrifuga e devolve sem o plasma
• EVIG: a imunoglobulina provém de um grupo de 5000 doadores humanos -pré-tratada para diminuir risco de infecção
• apesar de preliminares e em poucos pacientes, os resultados foram extremamente positivos.
• em 1 paciente: aumento da cabeça do caudado quando sintomático; normalização com a melhora clínica (MRI).

Para encaminhar pacientes com PANDAS no NIH:

301-4965373

pandas@codon.nih.gov

2) Psiquiatria Geriátrica

Tema: O que fazer sobre o mal de Alzheimer?

• pouco há alguns anos atrás, mas muito mais agora e no próximo século.

A visão tradicional do mal de Alzheimer:

• tradicionalmente - ênfase no sistema colinérgico, mas este não é o único sistema acometido, embora provavelmente seja o mais sensível.

Depressão de início tardio:

• na ausência de história anterior, possível pródromo de Alzheimer

Tacrine + Reposição de Estrógeno (em mulheres menopausadas): melhor do que aquelas que recebram apenas tacrine - porém ainda não há dados prospectivos.

Donezepil:

• uma vez por dia (em contraste com tacrine x 4/dia).
• 5mg/dia ou 10mg/dia: de modo geral não há evidências de que 10mg/dia seja superior (embora isto possa ocorrer em um paciente individualmente).
• efeito similar ao tacrine.

Inibidores da colinesterase:

• não impedem a progressão da doença.
• se retirados, há deterioração súbita para o quadro sintomático esperado na ausência do tratamento.
• benefício sintomático equivalente à progressão de 40 semanas.

Gingko Biloba (para demência):

• extrato de Ginko Biloba 120mg/day.
• estudo multicêntrico
• n=309 pacientes.
• 52 semanas, distribuição aleatória, controlado com placebo, paralelo.
• resultado: pequena diferença (1.4 pontos na escala em contraste com 4 pontos com inibidores da colinesterase).
• críticas: não dá para saber a dose real da substância utilizada, ausência de correlação anatomopatológica adequada, aderência ao estudo muito baixa (58% dos indivíduos desitiram do estudo).

St Johns Worth (para depressão):

• metanálise de 23 estudos aleatorizados.
• 1757 pacientes com depressão leve a moderada (média da escala de Hamilton=20.4; em alguns estudos média Hamilton=12).
• dose do extrato: 300-1000mg/dia (hypericum 0.4-2.7mg/dia) - grande variabilidade.
• resultado: melhor que placebo, similar a medicamentos.
• críticas: doses subterapêuticas de ATD (ex. imipramina 10mg/dia, amitriptilina 30mg/dia, BDZ); vários estudos publicados mais de uma vez (evidências: autores diferentes, mesmos pacientes e resultados), grande variabilidade de dose.
• problemas: fotoxicidade em estudos com animais; possible IMAO (risco de interaçào com SSRIs)

[Nota: aqui nos EUA, está havendo uma febre de uso de Gingko Bilopa e St Johns Worth para depressão -muito cuidado com a recomendação, existem problemas metodológicos importantes nos estudos. PJ]

Indometacina:

• evidências de benefício em estudo de curto prazo.
• não se sabe se pode prevenir a doença.
• não há dados de longo prazo.

Vitamina E:

• evidências de benefício em um estudo de 2 anos.
• 75% dos pacientes fora de lar abrigado após 2 anos de vit E.
• 2000 UI/dia (não se sabe a dose exata).

A visão do mal de Alzheimer para o próximo século (especulativo):

( mal de Alzheimer com doença da idade adulta)

3) PTSD e distúrbios de ansiedade

Tema: tratamento de transtornos de ansiedade.

PTSD (transtorno de estresse pós-traumático)

Grupos de sintomas:

• reexperiência dos eventos traumáticos
• evitação/anestesia emocional
• aumento da excitabilidade (arousal)

Prevalência: 8-18% da população

Comorbidade:

• outros transtornos de ansiedade (30-70%)
• transtornos afetivos (30-70%)
• abuso de substâncias (25-70%)
• somatização

Distúrbios clínicos (impacto na progressão das doenças):

• cardíacos, GI, neurológicos, sono
• 57% dos pacientes em uma clínica de cardiologia apresentaram transtorno de pânico.
• presença de transtorno de pânico ou fobia: aumento da mortalidade por distúrbios cardiovasculares.
• 43% dos pacientes com transtorno de pânico consideram sintomas gastrointestinais como seus piores problemas.
• comorbidade significante entre transtornos de ansiedade e colon irritável.
• diagnóstico de transtorno de pânico aumenta o risco de acidente cerebrovascular x2 (em comparação com ausência de diagnóstico psiquiátrico).

Tratamento de PTSD

• mesmo em pacientes tratados com sucesso através de diversas abordagens (ex. treinamento com inoculação de estresse, dessentitização, hipnoterapia, terapia de base dinâmica), é bastante comum a presença de sintomas residuais.
• apenas 9 estudos controlados com placebo foram realizados.
• diversos estudos abertos.

Antidepressivos:

• SSRI -diminuem a anestesia emocional.
• IMAO -diminuem a reexperiência (ex. flashbacks, pensamentos intrusivos) e insônia.

Anticonvulsivantes:

• CBZ - diminuição da reexperiência e da hiperexcitabilidade.
• Ácido Valpróico - diminuição do startle e da hipervigilância.

Transtorno de pânico

Tratamento:

• medicamentos.
• terapia cognitiva (reestruturação cognitiva com correção de mal interpretações de sensações corpóreas como perigosas; treinamento de respiração -diafragmática 8-10 resp/min) e comportamental (exposição interoceptiva e situacional).

Sugestões clínicas:

História de Pânico; nenhum tratamento anterior:

• SSRI
• se em crise: curso agudo de BDZ (de preferência não alprazolam, devido ao potencial de dependência; possivelmente clonazepam)
• Segunda opção: tricíclicos, IMAO
• tratamento adjuvante: buspirona (ansiedade generalizada), atenolol (ansiedade de desempenho)

Fobia Social

• tratamento similar a sugerido para transtorno de pânico.
• elucidação da distorção cognitiva relacionada a situações sociais.
• pacientes tendem a mostrar mais efeitos colaterais e mais inquietude motora secundários a medicamentos.
• a inquietude motora costuma durar 1-2 semanas cada vez que a dose da medicação aumenta.
• sugestões: educação a respeito dos efeitos colaterais; começar com doses baixas (ou mesmo "ridiculamente" baixas, como 1mg fluoxetine/dia.

Sugestões clínicas:

Primeira opção: SSRI

Segunda opção: clonazepam, MAOI

Tratamento adjuvante: buspirona, atenolol

Não esquecer:

• de diminuir consumo de cafeína (sodas, chocolate, café)
• da higiene de sono: evitar deprivação (festas, estudo, trabalho de turno).

Duração do tratamento:

• pelo menos 6 meses (1 ano se possível).
• no caso de fobia social: o curso do transtorno é mais prolongado, frequentemente com início precoce -leva mais tempo para exposição a situações sociais que em pacientes com transtorno de pânico + agorafobia

CCK e Ansiedade

• colecistoquinina.
• evidências anatômicas, farmacológicas e clínicas do envolvimento do neuropeptídeo com comportamentos relacionados a ansiedade.
• estudo preliminar: infusão EV de pentagastrina em pacientes com transtorno de pânico, fobia social, voluntários normais -desencadeia ataques de pânico em 50% dos casos em pacientes com transtorno de pânico e fobia social (sugere sobreposição patofisiológica entre pânico e fobia social).

rTMS (Repetitive Transmagnetic Stimulation)

- a produção de campos magnéticos no tecido nervoso produz atividade elétrica.

- lei de Faraday:

• rTMS em córtex motor produz movimento.
• rTMS na área de Broca inibe produção de palavras.
• rTMS em depressão: 3 estudos abertos - melhora com estimulação do córtex frontal esquerdo em depressão severa ou psicótica.
• estimulação com frequência alta (10-20Hz) aumenta a atividade cerebral.
• estimulação com frequência baixa (¯ 5Hz) diminui o metabolismo cerebral.
• em PTSD: evidências de aumento de metabolismo cerebral em regiões límbicas e para límbicas direitas (provavelmente relacionado a pensamentos intrusivos e flashbacks).
• estudo piloto: melhora significativa de 2 pacientes com PTSD com estimulação de frequência baixa de regiões frontais direitas (na ausência de medicamentos).

4) ADHD transtornos de tique da infância à idade

(attention-deficit/hyperactivity disorder)

Tema: psicofarmacologia de ADHD

Frequente comorbidade em ADHD:

1) ADHD -> ODD (oppositional defiant disorder) -> Transtorno de Conduta

• abuso de substâncias
• distúrbio de personalidade antisocial

2) Especulação: ADHD + mal regulação afetiva -> distúrbio bipolar? eixo II ?

3) Distúrbios de aprendizado

4) Trantorno de Tique/TOC

Diagnóstico de ADHD em adultos:

• a presença de ADHD em descendentes é útil.
• confirmar sintomas com família (principalmente esposa/o).
• Wender-Utah Rating Scale (WURS) (também conhecida como AQCC) -escalas ou testes de desempenho contínuo não são conclusivos, mas ajudam a criar o contexto para o diagnóstico.

Especulação neurofarmacológica:

ADHD, com desatenção: - dopamina pré-frontal?

ADHD, com hiperatividade: ­ dopamina mesencefálica + ­ NE?

Tratamento:

• primeira opção: estimulantes (independentemente da idade).
• não há tolerância para efeitos cognitivos.
• exceto se a resposta ao primeiro estimulante for excelente, mais de um deve ser experimentado

Metilfenidato (ritalinaâ )

• o estimulante mais prescrito.
• T1/2 de excreção: 2h.
• ritalina SR (liberação lenta): a dose de 10mg não é equivalente à 10mg de ritalina padrão (equivalente a 7.5mg por 5-6h); útil em adultos e adolescentes; 1 tablete de manhã e no almoço + suplemento com ritalina padrão.

Dextroanfetamina

• 1mg equivale a 2mg de ritalina.
• efeitos cardiovasculares e simpáticos robustos.
• evitar combinação com tricíclicos, cuidado com descongestionantes nasais.
• duração do efeito: 3-5h.
• T1/2 de excreção: até 10 horas.
• evitar álcool: 1 caso de AVC com uso combinado de dexedrina e cerveja.
• monitorar sono e apetite cuidadosamente.
• spansules: 1/3 da dose é liberada imediatamente; o resto é de liberação lenta; duração do efeito: 6-9h

Adderalâ

• sal misto de anfetaminas.
• x1 ou x2/dia.

Pemoline

• mínimo risco de abuso.
• efeitos cardiovasculares mínimos.
• T1/2 de excreção 12h.
• menos útil para hiperatividade.
• potencialmente hepatotóxico: é necessário monitorar enzimas hepáticas.

[Nota: usamos na clínica de neuropsiquiatria da UTHSCSA em San Antonio para adultos com provável ADHD; o fato de ser classe IV nos EUA (devido ao baixo risco de abuso) facilita muito a burocracia de prescrição]

Tricíclicos

• mal tolerados em adolescentes.
• efetivos em vários adultos.
• não há rebote de estimulante com diminuição dos níveis plasmáticos.
• x1 ou x2/dia
• possível combinação com dose baixa de metilfenidato.
• efeitos colaterais frequentes em crianças: constipação e taquicardia (menos se o aumento da dose for gradual).
• risco cardíaco em crianças: 6 mortes descritas (­ risco em crianças pré-púberes).
• atenção a interações medicamentosas (ex. uma das mortes -criança de 9 anos em uso de 6mg/kg + dose baixa de tioridazina).
• monitoramento com ECG: risco se QTc>450ms; PR>0.2sec; QRS>0.12sec
• considerar níveis plasmáticos.
• risco de overdose

Clonidina

• sedação e eficácia moderada.
• evitar descontinuidade abrupta (risco de rebote hipertensivo).
• impressão clínica: ajuda a lidar com o rebote por estimulante e insônia.

Guanfencina (tenexâ)

• agonista a 2.
• longa duração de ação.
• x1 ou x2/dia em adultos.
• menos sedação.

Buproprion: efetivo, mas menos que metilfenidato.

Venlafaxine: relato de casos.

Associação entre Tiques e ADHD: uso de estimulante é possível -estimulantes causam tiques e a presença prévia do distúrbio é tradicionalmente considerada uma contraindicação para o seu uso.

• começar com dose baixa e aumentar devagar; em 1-2 semanas a exacerbação dos tiques tende a melhorar e a dose pode ser aumentada novamente.
• metilfenidato é melhor que anfetaminas neste contexto; cerca de 2/3 dos pacientes que recebem metilfenidato neste contexto toleram o uso do medicamento.
• em situações de transtorno de tique severo + ADHD, é possível utilizar um neuroléptico típico em associação com metilfenidato

5) Ciclos sobre ciclos:

Rítmos biológicos em distúrbio bipolar com ciclagem rápida.

Tema: o papel dos rítmos biológicos em distúrbio bipolar e em particular em ciclagem rápida (ênfase no sistema circadiano; ciclo vigília-sono).

• os pacientes estudados pelo grupo preenchem critério de ciclagem rápida (quatro ou mais episódios por ano)
• supostamente não fundamentalmente diferentes dos demais bipolares; de fato pacientes com distúrbio bipolar podem entrar e sair de situações de ciclagem rápida (seria possível extrapolar dados para a população geral de bipolares)

Porque estudar rítmos biológicos?

1) Observação clínica: presença de instabilidade do ciclo de vigília-sono em distúrbio bipolar, que parece manter correlações com humor (ex. correlações de diário de sono com humor: elação com pouco sono, depressão com sono excessivo)

2) De fato, alterações no rítmo vigília-sono não são apenas sintomas, mas se correlacionam com a patofisiologia do distúrbio (ex. deprivação de sono desencadeando mania; ATD avançando a fase de sono; sono durante a manhã após deprivação de sono na noite anterior é mais provável causa de recaída que sono durante a tarde)

Dica: quando usar escalas de humor, procure focar e educar o paciente sobre eutimia -escalas de humor + escalas de sono são muito úteis no documentação prospectiva da resposta a medicamentos (humor deve ser documentado pelo menos duas vezes: após acordar e antes de dormir); mudanças de humor durante o sono tendem ir em direção à depressão e mudanças durante o dia em direção oposta.

• pacientes com distúrbio bipolar tem ciclo vigília-sono mais instável que voluntários normais: pacientes vão para a cama mais tarde e acordam também mais tarde

• zeitgebers (sinais ambientais recorrentes que sincronizam o ciclo) na manhã e horário de acordar de manhã: papel mais significativo que zeitgebers à noite ou que o horário de dormir (infelizmente, é mais fácil de manipular farmacologicamente o horário de dormir que o horário de acordar; além disso simplesmente execer mais atividades durante a manhã provê zeitgebers sociais e luz).

Melatonina:

Luz -> olhos -> hipotálamo (núcleo supraquiasmático possui um relógio endógeno cujo gene já foi identificado) -> sistema simpático; pineal -> melatonina

- a secreção se relaciona com a habilidade de dormir (como uma "porta" para o sono); estudos transversais sugerem que a secreção de melatonina é mais precoce em hipomania que em depressão (adiantamento de fase)

alterações do humor <-> alterações da duração e horário sono <-> mudança na exposição a zeitgebers + mudança na secreção de melatonina (como um jet leg cronico)

Observações relativas a tratamento de distúrbio bipolar:

• em distúrbio bipolar: o principal problema é tratar a depressão, não a mania

1) Terapia de luz

• a idéia inicial era antecipar a curva de melatonina (e sono): luz matinal ou melatonina exógena à noite (em contraste com atrasar a curva com luz à noite ou melatonina exógena de manhã)
• entretanto exposição à luz faz a ciclagem piorar
• (15-45min 10k luz - não necessariamente muita luz; possível sensibilidade especial dos pacientes; como parte do protocolo, todos os indivíduos foram avaliados antes e depois do tratamento por um oftalmologista; risco teórico de dano ocular quando utilizado em combinação com medicamentos, inclusive anticonvulsivantes)
• exposição à luz por volta do meio-dia (12:00-13:00h): o resultado esperado era o mesmo que exposição durante a manhã, com uma mudança de fase menos dramática (exposição durante a noite não produz efeito algum): efetiva

2) Melatonina Exógena

• substância não regulada pelo governo
• problemas com a biodisponibilidade da melatonina
• fraco efeito no rítmo circadiano, pouca diferença (luz é bem mais potente)
• o problema pode ser a abstinência de melatonina: um dos pacientes estudados passou a ter um ciclo livre (free run cycle) depois de parar de usar a substância com deterioração do distúrbio bipolar

3) Noites prolongadas

• 12-14h de escuridão mostrou bons resultados em pacientes com ciclagem rápida (estudo preliminar); um dos pacientes obteve um resultado dramático (reproduz situação na natureza antes da luz elétrica)
• hipótese: deprivação crônica de sono mais comum do que imaginado
• recomendação: pelo menos minimizar luz e evitar atividades que ativem durante a noite (ex. TV)

Recaída no pós-parto - possivelmente secundária a deprivação de sono

- importante abordar o assunto em mulheres (e homens) em risco antes do parto

6) Esteróides, Cérebro e Distúrbios do Humor Relacionados ao Eixo Reprodutivo

Tema: a complexidade do eixo gonadal e dos distúrbios de humor.

• hormônios gonadais: da família dos hormônios esteróides.
• muitos dos efeitos são específicos do tecido alvo.
• em contraste com receptores de membrana, receptores de esteróides estão dentro das células e funcionam diretamente como fatores de transcrição.
• receptor de esteróide: 8 exons; a região que se liga ao DNA é altamente homóloga entre espécies diferentes; existem múltiplas formas, localizadas em diferentes regiões do cérebro; capazes de modular outros receptores quando ativados ou não ativados pelo hormônio.
• a exposição do cérebro a hormônios gonadais é provavelmente responsável pelo dimorfismo sexual do cérebro; o efeito é organizacional e ocorre dentro de janelas críticas de desenvolvimento; muitos dos efeitos incluem a capacidade de desenvolver posteriormente padrões de comportamento diferentes quando exposto a esteróides novamente (o mesmo sinal resulta em respostas diferentes posteriormente).

Síndrome Pré-Menstrual (PMS)

- distúrbio de tempo, não de sintomas (o que importa é o aparecimento dos sintomas durante a fase lútea e o desaparecimento na fase folicular)

1) Existem sintomas específicos da fase lútea em PMS?

Sim, 5% das mulheres em idade reprodutiva mostram sintomas restritos a fase lútea.

2) Existem diferenças fisiológicas (ex. padrão hormonal) relacionadas à fase lútea?

Não, não há diferenças entre pacientes com PMS e controles.

3) A fase lútea é essencial para a manifestação dos sintomas?

Não, quando a fase lútea é eliminada através de antagonismo de progesterona, os sintomas aparecem da mesma forma.

4) A eliminação da ciclicidade ovariana previne PMS?

Sim, o uso de leuprolide (peptídeo sintético, análogo ao GnRH -gonadotropin releasing hormone) abole a ciclicidade e os sintomas de PMS.

5) Em pacientes cuja supressão da ciclicidade ovariana eliminou PMS, a prescrição de estrógeno e progesterona exógenos faz com que os sintomas retornem?

Sim, mas quando o mesmo protocolo é aplicado em mulheres sem história de PMS, elas não desenvolvem sintomas (o humor não é desestabilizado). Isto demonstra a importância do contexto no qual hormônios são utilizados; provavelmente a sensibilidade à atividade hormonal de mulheres com história a PMS é diferente daqueles sem o distúrbio.

Imagine o cérebro como um transformador não linear - a resposta ao sinal é dependente do seu contexto.

Depressão Perimenopausa:

• menopausa: 12 meses sem menstruação (diagnóstico retrospectivo).
• sintomas proeminentes: irritabilidade, preocupação, ansiedade (não os sintomas melancólicos clássicos).
• suplementação com estrógeno: bem sucedida em eliminar sintomas de depressão em 35 mulheres em perimenopausa (estudo preliminar); o bloqueio de receptor de serotonina reverte a resposta em 48 horas (além disso, há evidências de melhora congitiva - memória verbal)
• em mulheres jovens que receberam leuprolide e depois estrogeno: não foi observado melhora cognitiva

Depressão Puerperal:

Mulheres com história de depressão puerperal receberam hormônios, subitamente suspensos (para simular puerpério): isto desencadeou depressão, porém não em mulheres sem história pregressa de depressão puerperal; sensibilidade diferente do eixo gonadal entre os grupos.

• impossível pensar sobre hormônios sem observar seu contexto fisiológico.

• pense em polimorfismo genético - alterações sutis na população que produzem susceptibilidade a doença.

• em homens: reposição de DHEA - ainda não se sabe se há chance aumentada de desenvolver cancer de próstrata.

7. O Neurologista como psiquiatra

Tratamento de Discinesia Tardia:

• a recomendação de tentar parar uso de neuroléptico ou de trocar por um neuroléptico atípico (de preferência clozapina) continua.

• entretanto, em casos que não possam fazer estas modificações farmacológicas, aumentar a dose de neuroléptico é um procedimento que pode ser útil.

• receptores dopaminérgicos são saturáveis; é possível controlar os movimentos discinéticos com aumentos relativamente pequenos na dose de neurolépticos; o surgimento de discinesia de escape é menos frequente que o tradicionalmente descrito na literatura.

• considerar sempre as consequências legais; fazer uma documentação adequada no prontuário; utilizar consentimento após informação de maneira formal.

8. Transtornos Alimentares

Anorexia Nervosa (AN)/Bulimia Nervosa (BN)

• comorbidade substancial (sintomas exacerbados por mal nutrição) de eixo I e II.
• AN/BN provavelmente compartilham vulnerabilidade biológica comum (transição entre subtipos é comum, associação em estudo de gêmeos, ­ ­ diagnóstico de transtornos alimentares em famílias de pacientes com AN -risco relativo 9:1).
• associação com sintomas obsessivo-compulsivos: comportamentos de AN podem ser considerados obsessivos; a necessidade de exatidão permanece mesmo após melhora do quadro alimentar.
• resposta a fluoxetina em AN é melhor com doses maiores que as utilizadas em depressão (60mg/dia).
• resposta a fluoxetina em AN apenas com recuperação PRÉVIA do peso (fluoxetina útil para prevenir recaídas após recuperação de peso); também leva a diminuição de obsessividade, depressão, ansiedade.
• a falha de fluoxetina em AN com baixo peso provavelmente relacionada a diminuição do turnover de serotonina nesta circunstância (supostamente, não há serotonina suficiente na fenda para que a inibição de sua recaptura seja eficaz).

Denise Razzouk e Giovanni Torello

Data da última modificação:23/08/00

http://www.priory.com/psych/paulnov.htm