Part of The International Journal of Psychiatry - ISSN 1359 7620 - A trade mark of Priory Lodge Education Ltd

   NPsychiatry On-line Brazil - Current Issues (3) 03 1998

coordenação Dra Ana C Chaves

Josué Bacaltchuk *

A Bulimia Nervosa (BN) é um transtorno alimentar caracterizado por episódios recorrentes de voracidade incontrolável, onde o consumo compulsivo de uma grande quantidade de alimentos em um período limitado de tempo é seguido do uso recorrente de métodos compensatórios inadequados, purgativos ou não, para evitar o ganho de peso. Os comportamentos mais frequentes são vômitos provocados, abuso de laxantes ou diuréticos, dieta estrita ou jejum e exercícos vigorosos. Além disto, os indivíduos com BN apresentam uma preocupação excessiva e persistente com o peso e a forma do corpo, dois dos fatores mais importantes na determinação da auto-estima desta pessoas. Os estudos epidemiológicos indicam que o transtorno afeta entre 1,3% e 10,1% das mulheres jovens americanas, dependendo dos critérios diagnósticos utilizados. A prevalência entre adolescentes e adultos jovens do sexo feminino é de aproximadamente 1%-3% (APA, 1994). A BN tem sido encontrada em todas as classes sócio-econômicas. Pelo menos 90% dos pacientes são do sexo feminino. A BN pode causar morbidade importante e ser causa de mortalidade (FBNCSG 1992), representando um problema importante de saúde pública.

Desde a descrição inicial da BN por Russell em 1979, diferentes modelos teóricos foram propostos para a sua compreensão. Em conseqüência disto, diversas abordagens terapêuticas têm sido testadas na busca de resultados mais efetivos. No entanto, esta área de investigação tem sido limitada por vários problemas conceituais e metodológicos, incluindo a definição dos casos, o controle de variáveis relevantes, especialmente aquelas psicológicas e não comportamentais, e os métodos de avaliação de desfecho e de estudos de tratamentos a longo prazo (Shaw & Garfinkel 1990). A resposta terapêutica às intervenções farmacológicas tem sido avaliada através do relato subjetivo de mudança na freqüência de episódios bulímicos, apesar das descrições clínicas e das pesquisas sugerirem a existência de outros indicadores de resposta.

As duas modalidades terapêuticas que receberam maior suporte empírico em estudos controlados foram a psicoterapia, principalmente a terapia cognitivo-comportamental, e a farmacoterapia com antidepressivos. O uso de antidepressivos baseava-se na observação inicial de uma alta frequência de sintomas depressivos nas pacientes bulímicas (até 50%), seguida da associação dos dois transtornos em estudos familiares e estudos longitudinais de curso, em paralelo ao desenvolvimento do conhecimento da influência das monoaminas e dos neuropeptídeos sobre a fome, a saciedade e a seleção de macronutrientes.

Todos os tipos de antidepressivos parecem ser benéficos, em algum grau, na redução de sintomas bulímicos em um grande número de pacientes (Wolfe 1995). Não existe evidência clara de um efeito diferencial entre os diversos antidepressivos testados. Não se sabe se uma classe de drogas é mais efetiva que outra na redução dos sintomas, apesar dos inibidores da recaptação da serotonina serem a classe mais utilizada e da fluoxetina ser o único antidepressivo aprovado pelo FDA para o tratamento da BN até a presente data.

Neste sentido, iniciamos há cerca de 1 ano na Escola Paulista de Medicina - UNIFESP- uma revisão sistemática sobre o tratamento da BN com antidepressivos, em colaboração com a Universidade de Adelaide, na Austrália. Os principais objetivos desta revisão são:

determinar se os antidepressivos são efetivos no tratamento da BN quando comparados à placebo e à psicoterapia;

avaliar a existência de um efeito diferencial entre os diversos tipos/classes de antidepressivos com relação à efetividade e tolerabilidade;

testar a hipótese que o efeito antibulímico é independente do efeito antidepressivo.

O protocolo completo desta revisão sistemática, incluindo a metodologia utilizada para identificação dos artigos, critérios de inclusão dos estudos e análise estatística, está disponível na publicação eletrônica "The Cochrane Library" (Bacaltchuk, 1998).

Foram identificados e pré-selecionados para inclusão na revisão 22 estudos comparando antidepressivos com placebo e 5 estudos comparando antidepressivos com psicoterapia ou com a combinação destas duas abordagens terapêuticas. Os trabalhos selecionados estão listados nas referências no item "trabalhos pré-selecionados para a revisão".

Resultados preliminares

A metanálise ainda não foi concluída, portanto apresentaremos aqui apenas algumas considerações da análise metodológica dos estudos pré-selecionados, bem como algumas considerações preliminares sobre a eficácia e a tolerabilidade das abordagens terapêuticas avaliadas.

• A maioria das medicações mostrou-se benéfica quando comparada a placebo, não havendo evidência clara de uma diferença na eficácia entre as várias drogas usadas.
• As reduções percentuais na freqüência de episódios bulímicos (média de 6-8 semanas de tratamento) com o uso de antidepressivos variaram entre 26% e 91%, comparadas com as variações observadas com o uso de placebo indo de um aumento de 21% a uma redução de 52%. A remissão completa dos episódios (100% de redução) durante a última semana de tratamento com antidepressivos variou entre 0% e 68% dos pacientes, (média de 24%). As reduções nos episódios purgativos tenderam a coincidir com as reduções nos episódios bulímicos, e podem ser o reflexo da menor necessidade de prevenir o ganho de peso, uma vez que os episódios bulímicos diminuíram.
• Uma taxa significativa de recaída (30-45%) é observada quando os pacientes são acompanhados por 4-6 meses (Pyle 1990 avaliando os pacientes do estudo de Mitchell 1990; Walsh 1991), apesar de serem raros os estudos que acompanharam os pacientes a médio ou longo prazo.
• Os resultados sugerem que a melhora na depressão não acompanha necessariamente a melhora nos episódios bulímicos. Poucos estudos avaliaram a redução da ansiedade como medida de desfecho na avaliação da resposta terapêutica. A influência de um transtorno da personalidade comórbido ainda não foi avaliada de forma satisfatória.
• Há pouca informação a respeito de como os comportamentos alterados eram substituídos por padrões alimentares mais adequados e considerados normais, bem como sobre mudança nos padrões de exercícios, jejum e outros comportamentos compensatórios para prevenir o ganho de peso.
• As taxas de interrupção prematura dos tratamentos são altas, em parte devido aos efeitos colaterais e em parte devido à falta de motivação dos pacientes em tomar medicação.
• As doses utilizadas nestes estudos foram similares àquelas empregadas para tratamento da depressão. Estudos que utilizaram doses menores que as doses antidepressivas habituais (entre 200 mg – 300 mg de imipramina, 200 mg de desipramina e 90 mg de fenelzina), tenderam a mostrar resultados menos favoráveis.
• Os estudos disponíveis comparando psicoterapia com antidepressivos mostram que a psicoterapia cognitivo-comportamental isolada é superior a um antidepressivo isolado, e sugerem que a combinação de medicação e psicoterapia proporciona benefícios terapêuticos adicionais.
• Uma questão a ser resolvida é qual a melhor seqüência de tratamentos, ou seja, qual o papel da farmacoterapia e da psicoterapia no planejamento terapêutico inicial para cada paciente. Uma vez que cada uma destas abordagens pode proporcionar benefícios para um determinado paciente, mais estudos são necessários para que se tente identificar fatores preditivos de resposta para cada tratamento, bem como o benefício potencial da associação das duas abordagens.
• Outra questão relevante é qual o antidepressivo de primeira escolha. Até o presente momento não há evidências demonstrando diferenças entre as drogas testadas no que se refere à eficácia comparada ao placebo. Neste sentido, a escolha da medicação deve basear-se na melhor tolerabilidade e na probabilidade de uma melhor adesão ao tratamento. Por induzirem menos efeitos colaterais anticolinérgicos e antihistamínicos, os inibidores seletivos de recaptação da serotonina podem ter vantagens teóricas sobre os tricíclicos e os inibidores da monoaminoxidase.

Considerações finais

Os antidepressivos parecem ser eficazes na redução dos episódios bulímicos e purgativos em pacientes com BN, quando comprados ao placebo. A medicação, no entanto, raramente será a abordagem de primeira escolha. Ela será em geral um complemento de medidas educativas, reabilitação nutricional e psicoterapia. A psicoterapia cognitivo-comportamental tem-se mostrado geralmente mais eficaz do que a farmacoterapia isolada. No entanto, a associação de antidepressivos à psicoterapia pode proporcionar um efeito aditivo ao da psicoterapia isolada.

A fluoxetina (60 mg/dia) tem sido considerada a medicação de primeira escolha para o tratamento da BN, e é o único antidepressivo aprovado pelo FDA para esta indicação. Os antidepressivos tricíclicos, em especial a desipramina (200-300 mg/dia), podem ser uma alternativa à fluoxetina para alguns pacientes, mas estão associados a um maior risco de efeitos colaterais, ao abandono do tratamento e ao risco de superdose. Os pacientes que não respondem de forma adequada a um primeiro antidepressivo podem beneficiar-se de uma segunda medicação, de preferência de uma classe terapêutica / mecanismo de ação diferente (por exemplo, fluoxetina seguida de desipramina).

Do ponto de vista prático, como a psicoterapia cognitivo-comportamental parece proporcionar benefícios a curto e a longo prazos, seria apropriado recomendar este tratamento como abordagem inicial para os pacientes sempre que um terapeuta qualificado estiver disponível. Caso não haja um terapeuta qualificado e experiente, os pacientes não respondam a esta abordagem de forma adequada, ou caso haja um transtorno de humor associado, o uso de antidepressivos deveria ser considerado.

Comentários: Ana C. Chaves

A Bulimia Nervosa (BN) é uma doença descrita há menos de 20 anos e a revisão do Dr Josué é muito importante para o clínico que lida com este tipo de pacientes. É uma doença que acomete principalmente pessoas do sexo feminino e pode ser encontrada em diferentes culturas e classes sócio-econômicas.

É interessante notar que os tratamentos mais testados foram a psicoterapia cognitivo-comportamental e os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (principalmente a fluoxetina) possivelmente porque são terapêuticas mais recentes e que estão mais em voga.

Apesar dos resultados parecerem animadores à primeira vista: a maioria das medicações mostrou-se benéfica quando comparado com placebo e que a psicoterapia cognitivo-comportamental é mais importante do que o uso da medicação sozinha, as taxas de recaída e de remissão dos sintomas variaram muito entre os estudos e parece que mais esudos serão necessários para aumentar o conhecimento nesta área. O principal desfecho clínico medido parce ser o número de episódios bulímicos e isto talvez seja necessário avaliar outras dimensões do funcionamento do indivíduo, como sintomas psiquiátricos, funcionamento social, qualidade de vida, nível de insight, etc.

Outro dado que chama a atenção é o fato de uma modalidade de psicoterapia ter se mostrado superior ao uso de medicação em ensaios clínicos controlados randomizados. Apesar das dificuldades metodológicas de  conduzir estudos controlados em psicoterapia este achado mostra a importância desta intervenção em Psiquiatria.

Um aspecto importante a ser considerado é que a maioria destes estudos foram realizados em países desenvolvidos e seria fundamental estudar estas intervenções em nosso meio. A alimentação é um problema a ser saneado em nosso país e o caso de uma paciente de baixo poder aquisitivo que ficou internada na Unidade Psiquiátrica do Hospital São Paulo mostra bem este fato. Durante à noite esta paciente comia tudo o que encontrava na geladeira de sua casa e depois provocava vômitos. A família se revoltou com este comportamento, porque era difícil entender que a paciente estava doente, e como reação a isso expulsaram-na de casa porque estava ameaçando a sobrevivência da família.

Referências Bibliográficas

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Denise Razzouk e Giovanni Torello

Data da última modificação:23/08/00

http://www.priory.com/psych/josue.htm