La nuova normativa di riordino del S.S.N., introdotta nella regione Sicilia con la legge n.30 del 1993, ha definito l'articolazione interna delle Aziende Unità Sanitarie Locali. Tale articolazione interna pone il Settore come prima suddivisione, territoriale ma soprattutto funzionale, dell'intera realtà aziendale. Il settore, quindi, quale momento di raccordo professionale, gestionale ed organizzativo che, all'interno delle grandi linee delle funzioni istituzionali (prevenzione, cura e riabilitazione), pone in essere i processi e le attività tipiche dell'area funzionale propria, al fine dell'erogazione dei prodotti sanitari che il destinatario finale consumerà. Anche la gestione della Salute Mentale, pertanto, per dettato normativo, trova nel suo Settore la collocazione naturale per l'assolvimento delle proprie funzioni istituzionali e professionali. Nella Regione Sicilia il Settore della Salute Mentale (articolazione aziendale) assolve le proprie funzioni istituzionali per tre grandi aree, corrispondenti ad altrettanti ambiti di utenza e di bisogni sanitari (ognuno con una propria fisionomia ed identità):

la Salute Mentale Adulti;

la Neuropsichiatria Infantile;

le Tossicodipendenze.

Una ulteriore suddivisione vede per ognuna delle tre aree considerate la competenza di uno specifico Servizio. La caratteristica fondamentale di tale intreccio, tra il Settore e i propri Servizi, è che essi affrontano le problematiche della gestione della salute e della malattia mentale con un'ottica di rete. In altri termini la suddivisione in Servizi rimanda ad una connessione più ampia con le altre strutture territoriali che si pongono come partners nell'unico processo di presa in carico del paziente (Tribunali, Scuole, Enti Locali, rete informale, famiglia, etc.).

Ma oltre ad una interazione con l'esterno esiste anche una relazionalità interna basata sui vari momenti in cui può svolgersi l'itinerario diagnostico-terapeutico dell'utente: la fase acuta, quella della elezione, l'aspetto diagnostico strumentale, la riabilitazione, il reinserimento sociale, i vari percorsi terapeutici. A tale scopo la rigidità dei Servizi scompare nella articolazione funzionale delle varie strutture collegate (SPDC, Ambulatori territoriali, Centri Diurni, Comunità Terapeutiche Assistite), momenti funzionali corrispondenti alle varie fasi e alle eventuali variabili del percorso terapeutico (ospedalizzazione, trattamenti ambulatoriali, semiresidenzialità), o alle caratteristiche demografiche dell'utenza (minori ed adulti) o alla specificità del bisogno (dipendenze). Nell'attuale fase di primo avviamento del processo di razionalizzazione del sistema sanitario, la costituzione dei Settori, quindi, appare come garanzia, in quanto riesce a coniugare meglio di altre opzioni le istanze professionali degli appartenenti con il bisogno specifico dell'utente. Ma non solo, la costituzione del Settore canalizza in esso tutti gli adempimenti legati alla trasformazione aziendalistica che, altrimenti, o verrebbero imposti dall'alto o, peggio, si disperderebbero in una trasversalità di base commistionata da altri bisogni, logiche, culture, professionalità, istanze, interessi (il Distretto). Quest'ultimo come luogo sì, trasversale, ma con tutte le problematiche implicite di raccordo, coordinamento, armonizzazione, altamente difficoltose nel momento di primo avvio dei processi di razionalizzazione che, come è noto, pretendono atti programmatori certi, definiti, univoci e, soprattutto con una visione di insieme delle varie particolarità delle articolazioni funzionali. Il Distretto, invece, per lo meno in questo primo momento di avvio, si potrebbe configurare come luogo di particolarismi. Questi ultimi sicuramente in buona fede, ma che minerebbero dalla base l'unità di intenti, l'unitarietà di indirizzi, l'unicità della realtà aziendale. Riempire di significato, al contrario, il Settore, ha determinato una serie di significative responsabilizzazioni per quest'ultimo. Tale è il caso dei numerosi adempimenti assolti, o in fase di avviamento di cui il Settore ha acquisito piena titolarietà (carichi di lavoro, censimento

delle risorse umane, programmazione di dotazioni organiche del personale, creazione di nuove funzioni o aree di interesse, rilevazione dei costi, sperimentazione di budget, sistema di reporting, politiche di marketing). La fase di primo avviamento dell'aziendalizzazione della USL vede il Settore quale punto di riferimento forte perl'acquisizione di tutti gli strumenti utili ad una gestione manageriale, strategico per la collocazione non marginale che si è ritagliato all'interno del funzionigramma aziendale e per le sue potenzialità per l'acquisizione di nuova utenza, apertura a nuovi scenari (ricerca ed Università), sistema di rete integrata nel territorio di cui, più volte, è soggetto attivatore; attore di rilievo anche per la ricchezza della sua risorsa umana. L'approccio multiprofessionale alla malattia mentale ha, infatti, certamente dato ragione alle ipotesi pluralistiche sulle cause del disagio psichico ed ha comportato necessariamente un nuovo problema per quanto attiene alla organizzazione del lavoro dei Servizi deputati alla erogazione degli interventi. La crescita culturale degli operatori psichiatrici e dei Ser.T., il nuovo assetto organizzativo previsto dalle legislazioni vigenti, l'analisi delle strutture, gli obiettivi, la ricerca, hanno implicato necessariamente un'attenzione costante ed una riflessione continua sulle problematiche consequenziali ad un lavoro integrato delle varie figure professionali, alla loro identità ed alla loro capacità di interagire con le Amministrazioni e con quella logica manageriale che inevitabilmente ha comportato un forte impatto con una vera e propria "TECNOLOGIA DELL'ASSISTENZA". E' in questo senso che, il continuo circolare delle informazioni ed un proficuo scambio delle esperienze fra gli operatori dei servizi, potranno, infatti, oltre che migliorare la qualità degli interventi, contenere anche i disagi di tutti gli "ATTORI" della scena istituzionale psichiatrica, spesso alle prese con quegli abituali malesseri psichici che i "FANTASMI DELLA FOLLIA", a volte agitanoÖ., o con tutte quelle parti ambivalenti e scisse, contorte e confusive che finiscono, poi di fatto, come ben sappiamo, per rallentare qualsiasi evoluzione ed ogni crescita, oltre che impedire ogni progetto innovativo. Una nuova cultura dell'assistenza psichiatrica, dunque ,Ö con le più recenti disposizioni legislative e le nuove metodiche di tipo aziendale, che in senso operativo e in un'ottica programmatica hanno, a dire il vero, trovato utilmente pronto questo Settore, al passo coi tempi, sensibile già da tempo ai processi di "RAZIONALIZZAZIONE" di tutte le risorse esistenti e proiettato nello stesso verso la "VALORIZZAZIONE" di quelle professionalità in grado di offrire contributi i più innovativi e produttivi in materia di programmazione, sviluppo e organizzazione degli interventi. Il Settore, allora, nell'ottica di un vero organismo regolatore centrale; col compito precipuo di mantenere il controllo della spesa sanitaria, al tempo stesso "garantendo l'equità di accesso a livelli uniformi di Servizi, accanto allo sviluppo di una sana competizione fra vari produttori della salute". La formulazione e l'attuazione di programmi a breve e medio termine poi, certe particolari visioni e scelte in materia di politica sanitaria, o più in generale, le decisioni realistiche in termini obiettivi di Salute Mentale fino ad ora conseguiti, hanno sempre previsto sul piano dei modelli organizzativi adottati, di integrare le varie culture e i vari modi di intendere l'intervento sanitario da parte di tutti gli operatori psichiatrici e hanno cercato, altresì, di organizzare un "funzionigramma" aziendale di tutta la Salute Mentale, aperta, nella nuova tendenza, ad un attento riordino della politica degli interventi che tenesse conto, da un lato, del livello dell'offerta, dall'altro del livello della domanda sanitaria. E' l'offerta che, forte di una lunga tradizione multi e transdisciplinare, ha permesso in tutti i Dipartimenti un sistema di erogazione di prestazioni polivalenti e variegate che hanno assicurato quella "mission" di intervento-qualità connotata da soluti efficienti, creative, etiche e oggi sempre più valide sul piano economico. E la domanda, simultaneamente, ha trovato sempre più accessi e anche considerazioni nella nuova cultura della gestione di un Settore, attraverso gli stimoli e le richieste di matrice territoriale e sociale, attraverso la sempre rinnovata relazionalità con il Comune, mediante la varietà e la complessità dei rapporti strutturati con gli entiterritoriali, le scuole, tribunali, istituti penitenziari, con il privato sociale. E in quest'ottica, il Settore dovrà sempre rimanere l'ispiratore dell'incontro costante fra la domanda e l'offerta, contro ogni tendenza autoreferenziale e ospedalocentrica, con le sue aperture a tutte le agenzie esterne locali produttrici di beni e servizi, con la sua centralità nella gestione dei flussi informativi e di tutte le strategie valutative, col preciso compito di coniugare le legittime istanze di solidarietà con le altrettante legittime istanze di economicità. Una visione dunque strategica a una funzione erogativa di servizi e di adeguati sistemi di gestione, ma centrata anche su una più attuale concezione di un intervento che dovrà sempre tenere conto di quella LOGICA TERRITORIALE e di quella impostazione ideologica in grado di integrare aspetti decisionali, direzionali, ed operativi con momenti di umanizzazione e solidarietà. Il territorio, nell'ottica del Settore dovrà allora essere sempre considerato come quella dimensione entro cui potranno venire dischiusi nuovi canali di comunicazione contro quelli delle vecchie strutture, ove si potranno comporre risorse frammentate e disperse per costruire risposte attive ai bisogni comuni. E' dunque il territorio la sede ove si potrà elevare la coscienza collettiva intesa anche e soprattutto come sviluppo della personalità dei singoli componenti, ed è il territorio monitorato, studiato, letto da un punto di vista epidemiologico, statistico e politico, la dimensione ove sarà possibile rappresentare la conoscenza reale dei bisogni che un Settore dovrà interpretare sul piano storico-sociale-culturale per pensare e organizzare utili piani di intervento, i più validi e i più strutturanti. La programmazione e la gestione operativa fin qui seguite, in uno spazio temporale di appena un anno, hanno tenuto conto poi, entrando più nel dettaglio, della collocazione di questo Settore all'interno di una più generale stima e di più precipue scelte strategiche dell'intera azienda di cui questo Ufficio, è a pieno titolo, articolazione interna e parte integrante. Tutti gli interventi programmati, attuali o da attuare, sono stati logisticamente individuati alla luce dei rapporti che questo Settore deve mantenere in qualità di partner con altri ATTORI SOCIALI, quali in particolare il cosi detto "MERCATO DELLA SALUTE" (domanda e offerta sanitaria, gli Enti complementari, le strutture concorrenziali, la produzione farmaceutica); con la RETE SOCIETARIA ( le istituzioni varie ad essa connessa, la famiglia, la rete informale); con le AREE TECNICO PROFESSIONALI INTERNE, con tutte le problematiche relative alle motivazioni del personale, al grado di coinvolgimento affettivo, alla qualità delle comunicazioni interpersonali e delle relazioni, all'efficacia delle cure, all'uso di nuovi profili terapeutici, alla sperimentazione farmacologica; per giungere infine al DESTINATARIO FINALE, del nostro intervento, quel soggetto-oggetto, terminale ultimo di tutti i nostri sforzi progettuali ed attuativi: IL PAZIENTE, in una parola, nella sua dignità di persona con tutti i diritti umani, ma anche di utente all'interno di un sistema di valori giuridico-amministrativi, come organismo ed espressione di una politica sanitaria quanto più possibile efficace e produttiva. Tale programmazione è stata naturalmente tutta concepita e strutturata in riferimento al bisogno della nuova domanda sanitaria che, per come prima accennato, deve vedere, per un esito positivo, l'utente stesso "ATTORE" impegnato nella valutazione della qualità dell'intero processo del Servizio. E il principio della qualità dovrà per questo comportare allora l'uso di metodologie tali da permettere all'utente una imprescindibile relazione con il Servizio, relazione che trasformi la persona da "OGGETTO" dell'atto sanitario a "CO-PRODUTTORE" nella negoziazione del contratto di intervento. Ma la qualità è anche un programma che deve riguardare l'impegno dell'azienda a favore del personale in un continuo sviluppo, nell'organizzazione del lavoro, nei metodi. Deve dedicare uguale attenzione alla specificazione ed alla misurazione di ogni intervento ma anche agli atteggiamenti ed alle relazioni interpersonali fra utenti, fra operatori e fra utenti ed operatori. Deve investire sulle nuove "PRATICHE" ma anche introdurre nuove "PROCEDURE". Solo un'attenta gestione della qualità in una Azienda aumenterà peraltro i ricavi , riducendo i costi, per tutti i ritorni positivi dati dall'esito del prodotto, quando buono, e da una soddisfazione del personale, sanamente stimolato e con una sua perfino, indiretta, partecipazione agli utili. Tutto questo apre allora ad un nuovo concetto di "BISOGNO DI SALUTE" e i nostri Servizi dovranno, pertanto, operare attraverso una attività che dovrà sempre tenere conto dell'affidabilità, della sensibilità, e della competenza degli operatori, ma anche delle modalità di accesso alle varie strutture, della "COMUNICAZIONE", o della "CREDIBILITA'" e in genere di tutta l'organizzazione, oltre che della comprensione non solo dei bisogni e delle preoccupazioni dell'utente, ma anche di quel profilo di cambiamento sistemico che ha aperto ad una nuova e più incisiva metodologia e ad un nuovo e più radicale modo di organizzare il lavoro stesso. E in questo senso se le Aziende in genere che erogano servizi complessi costituiti dalla confluenza di varie professionalità e di produzioni tra loro complementari, hanno nella loro organizzazione prestato, in vero, molta attenzione su certe politiche di investimenti a medio e lungo termine, in una parola nell'area dello sviluppo, non si può certo dire che il Settore Salute Mentale e T.D. all'interno dell'azienda Sanità non abbia individuato opportunità, progetto e provveduto ad adempimenti, peraltro già effettuati, che hanno previsto certamente grandi sinergie organizzative con Enti, Amministrazioni varie, Istituzioni. Il tutto, sempre, bisogna pur dire, nel rispetto delle ragioni strategiche, di tipo ideologico ed economico che poi di fatto sono quelle che condizionano l'esito positivo della gestione dei sistemi di "WELFARE" in ogni settore specifico della Sanità. Grande energia è stata profusa, in questa direzione, a quella fase di avviamento che in senso istituzionale ha previsto, in particolare, il superamento dell' " O.P." e con la conseguente de-ospedalizzazione, privilegiando le iniziative sociali in materia di inserimento socio-lavorativo di soggetti svantaggiati, utenti dei Servizi di salute Mentale. Tale superamento trova la sua massima compiutezza nel riuso dell'area già storicamente deputata alla gestione istituzionalizzata della malattia mentale; riuso che acquista la fisionomia di un insieme di interventi mirati alla fruizione del bene a favore dell'intera cittadinanza: abbattimento dei muri perimetrali, conservazione del nucleo storico monumentale, utilizzo delle aree esterne come costituendo parco urbano attrezzato ( centro sportivo, attività culturali e ricreative), utilizzo di strutture già esistenti in funzione riabilitativa e didattica; tutto con il mantenimento dell'unità di impianto intesa come rigorosa identità storica del "LUOGO DELLA PSICHIATRIA" . Riappropriarsi del luogo storico, trasformandolo in "CITTADELLA DELLA NUOVA COMPLESSITA' SOCIALE" significa dimostrare come possano convivere, nello stesso spazio, bisogni collettivi (di tempo libero, cultura, fruizione di serviziÖ) con esigenze di didattica e ricerca, mantenimento del bene museale e interventi terapeutici di natura residenziale. Al contrario, il rischio attuale è quello dell'uso distorto degli spazi dell'ex "O.P." , configurantesi come snaturamento delle sue finalità vecchie e nuove a favore di occupazioni improprie e striscianti da parte di altri Servizi (magazzini, archivi, ufficiÖ) con la conseguente non piena utilizzazione da parte del Settore Salute Mentale . Dalla logica del superamento del "MURO" all'intervento vero e proprio nel territorio e per il territorio, il Settore viene impegnato in una serie di iniziative di raccordo e di rete. La ricerca programmata, infatti, di interventi formativi, lavorativi ed occupazionali, in armonia con Cooperative Sociali ed Enti specifici deve riguardare una funzione precipua del Settore Salute Mentale e T.D. che avrà compiti di coordinamento e di gestione con gruppi di lavoro permanenti, di ogni attività di rieducazione e di sostegno di quei pazienti da riabilitare. Tutti quegli interventi poi, finalizzati alla ricognizione delle risorse umane all'interno dei vari Servizi afferenti al Settore, la formulazione di piante organiche, l'attività di formazione e tutoring, le istituzioni di "UNITA' TERRITORIALI DI ASCOLTO E CONFRONTO" fra tutti gli operatori, la realizzazione di una "PSICHIATRIA DI COLLEGAMENTO" all'interno di reparti ospedalieri specialistici individuati ed infine stipule di convenzioni fra Enti vari come l'Università nella sua Scuola di Specializzazione di Psichiatria, Il Ministero di Grazia e Giustizia, per il raccordo di lavoro con gli Istituti Penitenziari, devono rappresentare ed hanno rappresentato, in conclusione, il vero asse portante di tutta l'attività del Settore con le sue articolazioni teoretiche ed applicative ma anche con la sua problematicità. Ma ancora, questo Istituto dovrà porsi come referente politico e tecnico per ogni iniziativa e per ogni progetto operativo che venga pensato e prenda corpo all'interno di ogni dipartimento, ne coglierà lo spirito e ne valuterà la fattibilità in termini di validità ma anche di costo-beneficio. Il continuo raccordo con gli organismi sociali, allora, l'apertura verso ogni metodica innovativa che sul piano dell'intervento farmacologico, psicologico, pedagogico, sociale, e riabilitativo, sia sempre sostenuto da un pensiero "FORTE" ed una comprovata teoresi unitamente alla più recente VISIONE MANAGERIALE della propria attività che comincia ormai a farsi strada nella maggior parte degli operatori, ha ormai proiettato la Psichiatria, e di conseguenza il Settore, in un contesto di presenza attiva nel territorio, nel tessuto politico, nel quotidiano, con un peso specifico e con una dignità ben diversa da prima contro ogni "GHETTIZZAZIONE" di recente memoria offensiva e discriminante del malato mentale e, contro ogni conseguente "PERIFERIZZAZIONE" degli operatori psichiatrici stessi fino a ieri mai protagonisti di certe scelte nelle scene istituzionali. Certo, in tempi moderni, terminologie come, AZIENDA, MANAGEMENT, PAGAMENTI, PRESTAZIONI, BUDGET, CONTROLLO DI GESTIONE, o altrettanti neologismi in Sanità sono il segno di cambiamento di logiche, strategie e politiche in tema di Salute Pubblica. E questi concetti e saperi estranei alle culture delle professioni sanitarie si pongono certamente come banco di prova del cambiamento avviato dal riordino di tutto il Servizio Sanitario Nazionale. E se la Medicina, in genere, e per quel che ci riguarda, la Psichiatria, deve necessariamente aprirsi alla cultura aziendale, questa a sua volta, non può essere trasferita alla Sanità senza includere quei valori etici e relazionali che devono fare parte tradizionalmente delle attività di cura e, allora, in questo senso, e nello spirito della nostra particolare scelta professionale, compito di un Settore di Salute Mentale dovrà essere certamente quello di porsi come garante di ogni spinta innovativa verso una logica di intervento organizzativo, la più efficiente e la più aderente ai tempi, ma dovrà soprattutto provvedere, vigilare, affinché ogni operatore non perda mai la sua originale natura di "CURATORE DELLA MENTE E DELL'ANIMA" quella che gli consentirà sempre, per questo, di coniugare ed integrare la "CULTURA DEL FARE" con la "CULTURA DEL PENSARE" ma , forse, soprattutto più opportunamente con la "CULTURA DEL SENTIRE". In estrema sintesi: Tutte le realizzazioni effettuate e quelle programmate, hanno avuto luogo solo perché il filo conduttore delle iniziative è stato il Settore. Inteso quest'ultimo come identità culturale e funzionale di professionalità, attività, organizzazione, gestione e valutazione. La migliore garanzia della gestione unitaria di un'area di vaste proporzioni come quella della salute mentale può essere raggiunta solo attraverso una politica di settore. In questo, nella nostra esperienza, formazioni diverse, strategie differenziate, complessità e molteplicità, hanno convissuto e collaborato non solo senza aumentare la conflittualità interna, ma anzi migliorando l'equilibrio interno e la circolazione delle informazioni , delle esperienze e delle idee. Certamente, la presenza di un dettato normativo regionale ( legge 30 del 93 ) ha favorito anche legislativamente l'attuazione di un settore, inteso come articolazione primaria dell'intera azienda U.S.L., con le sue funzioni, competenze, identità. Ma non è solo l'imposizione normativa la ragione di essere del settore; esso è un modello che trova fondamento nella sua stessa Funzionalità. Un modello dunque da esportare non solo dove esistano le stesse problematiche legate al disagio psichico e sociale, alla cultura dell'ascolto, alla relazione di aiuto ma anche li dove la trasformazione data dai processi di aziendalizzazione o comunque di governo della sanità rischia, come già registrato in Italia, di creare, per la visione riduttiva del distretto, aree di sovrapposizione organizzativa dei servizi e degli interventi. Un settore dunque che si è dimostrato capace di organizzare i Distretti secondo una cultura territoriale più ampia, rispondendo di fatto sia ai processi di aziendalizzazione sia tenendo conto dei reali bisogni dell'utenza . Questa impostazione culturale può consentire di armonizzare ed integrare le varie esigenze ed organizzazioni presenti nei distretti evitando sovrapposizioni, incongruenze di servizi ed attività , ma soprattutto evitando che visioni parziali possano soffocare nella marginalità interventi complessi, indispensabili e di difficile valutazione immediata e prospettica come quelli della Salute Mentale .