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II SEMINARIO - 28-02-2007

Dott. Franco Nardocci

Azienda USL Rimini

 

 

LO SVILUPPO DEI SERVIZI DI NPIA: DAGLI INTERVENTI RIABILITATIVI E DI INCLUSIONE SOCIALE PER LA DISABILITÀ ALLA SALUTE MENTALE INFANTILE E ADOLESCENZIALE

 

 

Nella trattazione di questo tema mi soffermerò su quelli che ritengo essere gli snodi essenziali che hanno condotto i primi interventi di contrasto alla istituzionalizzazione e all’emarginazione della disabilità infantile degli li anni’70 alla costruzione di quei Servizi che ora chiamiamo di Neuropsichiatria infantile e adolescenziale o di Salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza, o con altre definizioni che comunque si rifanno a queste ultime due. Quei primi interventi hanno sviluppato nei vari territori una rete di servizi che, partendo dal tema della disabilità in infanzia, hanno progressivamente ampliato obiettivi e ambiti d’interevento e si sono configurati negli ultimi decenni in modo differenziato e frammentato, a causa delle disomogeneità, quando non dell’assenza, di specifiche programmazioni delle amministrazioni regionali. Anche a livello nazionale non vi è stata ancora una precisa politica di pianificazione su questo settore tanto che si possono evidenziare alcuni aspetti contradditori; ad esempio in questo contesto si affronta il tema della salute mentale in infanzia, tema centrale per le complessive politiche sulla salute mentale, ma va ricordato come gli obiettivi e i relativi finanziamenti del Progetto Obiettivo Nazionale Salute Mentale 1998/2000 fanno riferimento esclusivamente ai problemi della psichiatria dell’età adulta.

Questi snodi possono essere così individuati:

 

  • I primi interventi sull’organizzazione speciale della scuola e sulla realtà istituzionale infantile.
  • Le politiche di deistituzionalizzazione e di integrazione scolastica per i minori con disabilità.
  • L’approccio riabilitativo e psicoeducativo alle disabilità infantili. La legge 104 per l’integrazione dei minori in situazione di handicap.
  • La questione dell’emergenza e dei ricoveri psichiatrici in adolescenza e preadolescenza.
  • Le strategie di approccio alla tutela della salute mentale in infanzia e adolescenza.
  • Lo stato dei servizi. Le differenti reti organizzative dei servizi e le loro configurazioni nei modelli regionali

 

 

L’ITALIA "SPECIALE" E DELL’EMARGINAZIONE INFANTILE DEGLI ANNI ‘60

 

LA REALTA’ ISTITUZIONALE IN ITALIA

ANNO 1966

 

Una categoria di ricoverati

Più categorie

Altre Categorie

BREFOTROFI

7.345

-

 

ORFANOTROFI

50.815

44.017

 

POVERI O ABBANDONATI

16.727

68.970

 

ANORMALI SENSORIALI

8.942

877

 

MINORATI FISICI

2.457

1.041

 

MINORATI PSICHICI

8.123

4.912

 

TOTALE

94.409

119.817

12.417

TOTALE COMPLESSIVO

226.643

La tabella evidenzia innanzitutto l’ampia dimensione del fenomeno dell’istituzionalizzazione che caratterizzava la politica socio assistenziale del nostro Paese negli anni ’60; si mostra altresì la forte incidenza della povertà e dell’abbandono come causa di istituzionalizzazione, ma anche il modello fortemente emarginante che colpiva la disabilità, sia sensoriale che intellettiva; di fatto l’stituzionalizzazione rappresentava il modello centrale per la riabilitazione e "ricupero" della disabilità. Inoltre la forte presenza di istituti senza alcuna specializzazione specifica (gli istituiti cioè che accoglievano "più categorie" di bambini e quindi senza alcuna "specializzazione") mostra come la loro unica prospettiva fosse quella istituzionalizzante e segregante.

Accanto a questa realtà istituzionale si andava via via consolidando una politica scolastica di emarginazione e esclusione attraverso la diffusione delle classi differenziali e speciali in cui confluivano fondamentalmente bambini in condizioni di deprivazione sociale e di deficit cognitivi o linguistici.

 

LA REALTA’ SCOLASTICA SPECIALE IN ITALIA

ANNO SCOLASTICO 1966-67

 

Anno 1966-67

ALUNNI IN CLASSI DIFFERENZIALI

40573

ALUNNI IN CLASSI SPECIALI

60490

TOTALE

101063

* RIPETENTI

500761

 

La consistenza del fenomeno della diffusione delle classi e scuole speciali e delle classi differenziali è ben evidenziata in questi dati, in una scuola pubblica dove la durezza delle politiche di selezione è altrettanto ben rappresentata dall’elevatissimo numero di ripetenti Questa realtà è ancor meglio evidenziabile attraverso dati più facilmente rintracciabili a livello locale, rispetto a quelli assai scarsi che si riferiscono all’intero territorio nazionale; sono dati per ambiti territoriali sicuramente più ridotti ma che permettono di conoscere meglio le situazioni come ad esempio quella che si presentava agli inizi degli anni 70 nella Provincia di Modena.

 

LA REALTA’ SPECIALE ED ISTITUZIONALE IN PROVINCIA DI MODENA

 

Anno 1972

Anno 1970

MINORI CON HANDICAP IN ISTITUTO

502

-

ALUNNI IN CLASSI DIFFERENZIALI

173

640

ALUNNI IN CLASSI SPECIALI

520

1037

TOTALE

1195

-

ALUNNI IN CLASSI DIFFERENZIALI E SPECIALI SUL TOTALE DEI FREQUENTANTI (1972)

4,1%

 

Credo significativo il dato della percentuale degli alunni in classi differenziali e speciali del 4,1% sul totale dei frequentanti, ancor più se lo si rapporta alla percentuale attuale di alunni certificati in situazione di handicap, percentuale che è ormai stabilmente stabilizzata attorno al 2% dell’intera popolazione scolastica.

 

DALLA RELAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO AL "PROGETTO OBIETTIVO SALUTE MENTALE 1998-2000"

DISTRIBUZIONE DEI SOGGETTI GIA' DEGENTI NEGLI EX O.P.

(anno 1997)

SOGGETTI DIMESSI E INSERITI IN STRUTTURE RESIDENZIALI

(INTERNE O ESTERNE ALL’EX OP)

PAZIENTI PSICHIATRICI

PAZIENTI NON PSICHIATRICI

3.085

47,8%

3.096

47,9%

TOTALE

6.459

54,7%

PAZIENTI ANCORA IN ATTESA DEL SUPERAMENTO MANICOMIALE

PAZIENTI PSICHIATRICI

PAZIENTI NON PSICHIATRICI

2241

52,3%

2214

47,7%

TOTALE

4.769

40,4%

Ma altre fonti di informazioni ci possono fornire ulteriori conoscenze sulle realtà di vita delle persone con disabilità, in particolare quella intellettiva e mentale, negli anni ’70 e ‘80, come ad esempio la relazione di accompagnamento al "Progetto Obiettivo Salute Mentale 1998-2000" che riporta i dati sui pazienti già degenti in Ospedale psichiatrico e dimessi in strutture residenziali o ancora residenti negli Ospedale psichiatrici; questi dati si riferiscono al 1997.

In entrambi questi rilevamenti compare la distinzione tra pazienti psichiatrici e "pazienti non psichiatrici"; quest’ultima categoria parrebbe un bizzarro paradosso visto che si tratta comunque di ospiti di " contenitori manicomiali" . La categoria di "pazienti non psichiatrici", ma comunque degenti in strutture manicomiali, riconduce ad una realtà ben conosciuta dagli operatori e dalle famiglie dei pazienti di quegli anni. Il manicomio di fatto operava da grande contenitore di tutte le disabilità mentali e intellettive che al raggiungimento dell’età adulta non trovavano un’opportunità di vita in famiglia, o che venivano "spostati" dagli istituti per l’infanzia , o che già si trovavano fin da bambini in Ospedale psichiatrico.

 

 

 

 

LO SVILUPPO DEI SERVIZI E L’EVOLUZIONE DEGLI INTERVENTI

La realtà attuale dei Servizi, così come oggi sono conosciuti, rappresenta di fatto il consolidamento di una prima impostazione strategica degli interventi per l’handicap e la disabilità, ma è ormai anche l’espressione di quanto sotto forma di processi di rafforzamento, di trasformazioni organizzative e di sviluppo scientifico, è accaduto in questi decenni. Alcuni dati possono essere fortemente rappresentativi di questa evoluzione degli interventi che ha condotto al raggiungimento di quelli che ora si definiscono, se pure con accezioni diversificate, "Neuropsichiatria infantile e adolescenziale" o "Salute mentale e riabilitazione dell’età evolutiva.

I primi rilevamenti condotti in Regione Emilia Romagna sull’utenza dei servizi, prima per la riabilitazione delle situazioni di handicap e poi di neuropsichiatria infantile, permettono di non solo di ricomporre la situazione operativa dei primi anni ‘80 ma anche il raffronto di come la realtà degli interventi fosse rapidamente mutata nel corso di poco più di un decennio dall’inizio degli anni ’80.

 

UTENZA DELLA NPI: DISTRIBUZIONE PER PATOLOGIA Confronto anni 1980-1994

REGIONE EMILIA ROMAGNA

PATOLOGIA

CENSIMENTO anno 1980

ANAGRAFE REGIONALE anno 1994

PATOLOGIE NEUROMOTORIE

38,2%

11,4%

PATOLOGIE COGNITIVE

26,4%

30,6%

PATOLOGIE SENSORIALI

16,6%

2,9%

TOTALE

81,2%

44,9%

DISTURBI RELAZIONALI E AFFETTIVI

-

39,1%

 

Da questi dati si ha l’immagine di una utenza dei Servizi degli anni ‘70/’80, in cui sono fortemente rappresentate le patologie sensoriali, i deficit uditivi e visivi, nonché le patologie neuromotorie; questa utenza si colloca nelle fasce di età infantile e preadolescenziale: negli anni ’70 i Servizi si occupano quasi esclusivamente di bambini con disabilità al di sotto dei 14 anni.

Nel volgere di due decenni l’utenza dei Servizi subisce una sostanziale differenziazione: l’incidenza delle patologie neuromotorie e sensoriali diminuisce in maniera molto significativa; questa diminuzione è legata a numerosi fattori che in questo contesto pare opportuno accennare solo sinteticamente: i profondi mutamenti socio-ambientali e demografici, la diffusione di alcune campagne di prevenzione di massa come quelle per la tutela della maternità o contro la rosolia, il sostanziale miglioramento della rete, sanitaria e sociale, per l’assistenza alla gravidanza e alla nascita. Questa diminuzione di ordine quantitativo delle disabilità neuromotorie e sensoriali accompagna nel tempo a un processo di sempre maggiore complessità della loro valutazione diagnostica e soprattutto per la conseguente definizione dei piani di trattamento: i Servizi infatti si sono trovati progressivamente di fronte, anche per queste aree operative, all’esigenza di acquisire non solo competenze sempre più sofisticate ma anche modelli di intervento in rete progressivamente più complessi e interdipendenti. Dalla valutazione dei dati riportati si evidenzia poi che nel contesto degli interventi per la disabilità si è avuta una forte stabilizzazione e incidenza delle attività relative oltre ai disturbi del linguaggio e degli apprendimenti, al ritardo mentale e ai gravi deficit della comunicazione e dell’interazione sociale, a quell’area cioè che si è teso definire "handicap mentale" e che ora fa più correttamente riferimento, dal punto di vista scientifico, ai disturbi dello spettro autistico.

Ma altro importante fenomeno che caratterizza gli anni’80, e che tende a consolidarsi negli anni ’90, è il coinvolgimento dei Servizi sui temi della psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza; ciò si traduce da una parte nella maggiore frequenza degli interventi per le espressioni del disagio psichico e delle patologie psichiatriche e dall’altro nel numero sempre più consistente di adolescenti nell’utenza dei Servizi.

UTENZA DELLA NPI: DISTRIBUZIONE PER FASCE D’ETA’

Confronto anni 1980-1998

REGIONE EMILIA ROMAGNA

FASCE D’ETA’

CENSIMENTO anno 1980

ANAGRAFE NPI anno 1998

0-5

23,4%

22,3%

6-10

41,4%

37,5%

11-14

30,7%

18,1%

>14

4,4%

23,6%

In estrema sintesi, dai dati dell’Anagrafe degli Utenti dei Servizi di NPI della Regione Emilia Romagna risulta che alla fine degli anni ’90 quasi un utente su due manifesta un quadro di sofferenza psichica e, per quanto riguarda le fasce di età, un utente su quattro risulta essere un adolescente.

 

L’EVOLUZIONE DELLE STRATEGIE OPERATIVE NEL CONSOLIDAMENTO DEI SERVIZI.

I DATI PIEMONTESI ED EMILIANI

Ulteriori elementi di valutazione sullo sviluppo dei Servizi e sul consolidamento delle loro attività possono essere tratti dal confronto dei dati che due sistemi informativi ormai da anni ben strutturati come quelli della Regione Emilia Romagna e della Regione Piemonte, mettono a disposizione e che permettono di considerare come gli utenti dei servizi di queste due regioni rappresentino un campione assolutamente ben confrontabile. La forte sovrapponibilità della percentuale di pazienti in carico rispetto alla popolazione 0/17 target, così come di bambini certificati in condizione di handicap sul totale dei pazienti in carico o sulla popolazione scolastica totale, permettono di valutare che si tratta di due Regioni in cui i servizi sono ormai da tempo stabilizzati e attivi.

 

 

 

UTENZA SERVIZI NPI (2005)

 

PIEMONTE

EMILIA ROMAGNA

Pazienti in carico

35.437

36.818

Pazienti in carico su popolazione target

5,24%

5,95%

% certificazioni su pazienti in carico

31,5%

26,8%

% certificazioni su popolazione target

2,1%

2,3%

Se pure con piccole variazioni di percentuale anche le fasce di età degli utenti risultano abbastanza sovrapponibili, come ulteriore conferma di campionature assai omogenee.

 

PERCENTUALE DI UTENZA PER FASCE DI ETA’ (2005)

 

PIEMONTE

EMILIA ROMAGNA

0 - 5

24,8%

21,0%

6 - 10

35,0%

39,2%

11 - 13

18,6%

19,1%

14 - 17

21,5%

20,5%

UTENZA PER AREE DIAGNOSTICHE

 

PIEMONTE

(dati 2004)

EMILIA ROMAGNA

(dati 2005)

Disturbi comportamenti e emozionali

38,9%

27,5%

Autismo e ritardo mentale

16,2%

16,1%

Area neuropsicologica

26,8%

40,9%

Area neurologica

16,4%

12,2%

Area deficit sensoriali

1,6%

2,2%

Si possono sicuramente notare delle oscillazioni tra le percentuali di rappresentazione di alcune aree diagnostiche tra le due reti operative regionali, variazioni che possono interpretate riandando alla storia stessa dei servizi delle due regioni: la specifica e estremamente diffusa esperienza dei servizi emiliani sul versante dei disturbi dell’apprendimento e del linguaggio, di contro l’altrettanto specifico e storico impegno sui disturbi psicoaffettivi dei servizi piemontesi. Ma le sovrapposizioni tra le incidenze delle altre aree diagnostiche non sembrano modificare sostanzialmente il quadro generale delle incidenze delle aree patologiche nella popolazione in carico; l’analogia tra questa incidenze sembra ricondurre alla assoluta specificità dei servizi di Neuropsichiatria infantile che nel nostro Paese che si sono mossi con una strategia in cui la storia dell’intervento sull’handicap, l’apertura ai disturbi cognitivi, neuropsicologici , neurologici, e psicopatologici hanno determinato un corpo disciplinare e di competenze che unitariamente affronta tutte le manifestazioni neuropsichiatriche dell’infanzia e dell’adolescenza.

 

 

PROGETTO OBIETTIVO PER LA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE 1998/2000 (A PROPOSITO DELLA SALUTE MENTALE E RIABILITAZIONE DELL’ETÀ EVOLUTIVA)

Già nel Progetto Obiettivo Salute Mentale 1998/2000 vi era un esplicito riferimento ai servizi per l’infanzia che in quel contesto venivano definiti come Servizi per la salute mentale e riabilitazione dell’età evolutiva. In quel testo si affermava che "anche le attività dedicate alle attività di salute mentale per l’età evolutiva possono essere realizzate all’interno di un modello dipartimentale, sia di tipo strutturale che funzionale, a direzione unica che assicuri l’unitarietà degli interventi, la continuità terapeutica e il collegamento funzionale fra tutti i servizi coinvolti ……" e si dichiarava altresì che "la neuropsichiatria dell’età evolutiva integra, con numerosi vantaggi, tre competenze di base: psicopatologia dello sviluppo, neuropsicologia dello sviluppo e neurologia dello sviluppo.

In quel testo si affermava quindi che la complessità e l’intercomplementarietà di tre nuclei di attività fosse la peculiarità di quei servizi al di là delle definizioni che si potevano dare ad essi, "servizi di neuropsichiatria infantile o servizi di salute mentale e riabilitazione dell’età evolutiva". Del resto i dati sopra riportati che, se pure con alcune differenze nelle percentuali interne ai gruppi di pazienti in carico, confermano che questi tre nuclei sono di fatto stabilizzati e rappresentati in questi servizi. Il Progetto Obiettivo Salute Mentale afferma in modo esemplare che la neuropsichiatria dell’età evolutiva integra "con numerosi vantaggi", tre competenze di base (psicopatologia dello sviluppo, neuropsicologia dello sviluppo e neurologia dello sviluppo); si può però tranquillamente affermare che questi "vantaggi", pur reali e concreti, richiedono particolare attenzione alle complessità organizzative, ai percorsi individuali e specifici di presa in carico dei diversi tipi di pazienti, e ai processi formativi degli operatori che possono essere impegnati su patologie diverse e su fasce di età diverse. In questi anni poi la complessità con cui si mostrano le diverse attività dei servizi ha avuto un ulteriore sviluppo per il configurarsi di nuovi settori e ambiti di impegno. A titolo esemplificativo si riportano i dati che riguardano pazienti che sono in carico ma che richiedono un intervento in collaborazione con altri servizi o settori di intervento.

 

 

ALTRI SPUNTI DI COMPLESSITÀ

NPI — PIEMONTE
UTENTI IN CARICO IN COLLABORAZIONE CON ALTRI SERVIZI (2005)

In collaborazione con i servizi sociali

10,1%

In collaborazione con servizi sociali ed autorità giudiziaria

5,2%

In collaborazione con l’autorità giudiziaria

3,0%

 

 

PAZIENTI "GRANDI UTILIZZATORI*"

NPI Piemonte (2005)

*Vecchie e nuove complessità hanno quindi ulteriormente ampliato i settori di intervento dei servizi e la tabella precedente ne offre una conferma. In questi anni gli interventi collegati ai servizi sociali e alle Autorità giudiziarie si sono fortemente espansi. Di questa complessità poi, si può avere ulteriore conferma, sempre dal sistema informativo piemontese, attraverso il dato sui cosiddetti "grandi utilizzatori" , pazienti cioè che hanno ricevuto più di 18 prestazioni all’anno; questi pazienti corrispondono al 14,15% dell’utenza in carico ma hanno richiesto ben il 57,11% di tutte le prestazioni effettuate nel corso del 2005.

 

Numero "grandi utilizzatori"

Patologie psichiatriche o psicologiche abbinate a patologie neurologiche e dello sviluppo

39,3%

Ritardo mentale in forma esclusiva o abbinato anche ad altre patologie

21,1%

Disturbi specifici del linguaggio e apprendimento, abbinati anche a patologie neurologiche

15,7%

Patologie esclusivamente neurologiche

13,3%

Minori a rischio psico-evolutivo

10,6%

I pazienti "grandi utilizzatori si concentrano nelle aree delle disabilità neurologiche, delle disabilità intellettive complesse e, in percentuale molto rilevante, in quelle che manifestano anche condizioni di problematiche psichiatriche e psicologiche o di rischio psicoevolutivo. D’altra parte ulteriori dati confermano che nelle casistiche in carico ai Servizi di Npi la presenza di minori affetti da patologie croniche mantiene una sua storica consistenza.

 

PAZIENTI "LUNGHI UTILIZZATORI*"

NPI Piemonte (2005)

 

Percentuale "lunghi utilizzatori"

Pazienti in carico ai servizi da almeno 3 anni

25%

 

LA QUESTIONE DELL’EMERGENZA E DEI RICOVERI PSICHIATRICI IN ADOLESCENZA E PREADOLESCENZA.

Un particolare punto della rete della "cura" che appare assai trascurato o sottovalutato riguarda gli interventi di emergenza/urgenza quando compaiono gravi disturbi psichici o comunque situazioni che richiedono un ricovero ospedaliero.

Questo problema sembra notevolmente sottovalutato dalla nostra organizzazione sanitaria che sembra muoversi come se in adolescenza non esistesse l’evenienza di episodi di disturbi psichici di tale intensità e gravità che non è possibile trattare ambulatorialmente e domiciliarmente e che di conseguenza richiedono un ricovero in ambiente ospedaliero.

Alcuni dati in letteratura riportano ad esempio che fra gli anni ’70 e ’80 i ricoveri psichiatrici negli ospedali psichiatrici americani sono triplicati per i preadolescenti tra i 10 e i 14 anni, mentre sono raddoppiati per gli adolescenti tra i 15 e i 17 anni (Hillard J.R. et Al; Determinants of emergency psychiatric admission for adolescents and adults, American Journal of Psychiatry, 145, 1988). Sempre negli Stati Uniti,nel decennio passato, le pressioni finanziarie e le ripercussioni delle politiche sanitarie hanno fermato l’espansione del numero dei letti ospedalieri e hanno ridotto drasticamente la lunghezza media dei ricoveri negli ospedali pubblici dai 74 giorni del 1970 ai 54 giorni del 1980 ( Woolston J. L.; Psychiatric impatient services; in Lewis Ed., Child and adolescent psychiatry, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.).

Va però rimarcato che non si hanno, allo stato attuale, particolari suggerimenti e indicazioni da parte della letteratura internazionale e nazionale su questo tema.

Il documento dell’OMS del 2003 ("Caring for children and adolescent with mental disorders") richiama con forza la necessità di evitare la "psichiatrizzazione" di problemi del normale sviluppo psico-sociale degli adolescenti ma invita a considerare l’esigenza di adeguati e appropriati interventi per i bambini e gli adolescenti con "inequivocabili" disordini mentali.

Il documento del National Institute of Mental Health americano del 2001 ("Research on Child and Adolescent Mental Health") segnala negli Stati Uniti un tasso di ospedalizzazione degli adulti del 6 ‰ mentre l’analogo tasso di ospedalizzazione per gli adolescenti 12-17 anni viene indicato variare tra il 2 e il 3 ‰ (per quanto riguarda il tasso di ospedalità psichiatrica in età adulta, la Gran Bretagna ha un tasso del 3,2 ‰, l’Italia del 2,7 ‰).

Più preciso il documento è sui costi. Le spese totali per la salute mentale in l’infanzia negli Stati Uniti raggiungevano i 6,9 miliardi di dollari nell’anno 1998. Le spese complessive per interventi in regime di ricovero ospedaliero per la fascia 12-17 anni rappresentavano il 38%, equivalente a 2,6 miliardi di dollari.

 

Da una delle poche ricerche di studiosi italiani su questo argomento (Besana e Spinelli, "I ricoveri psichiatrici in adolescenza nella Regione Piemonte" 2001) apprendiamo che

  • le patologie età-dipendenti ad esordio nell’infanzia (disturbi relazionali, psicosi, ritardo mentale, difficoltà d’identità-separazione) possono mostrare un’importante viraggio clinico sintomatologico, presentando nuove e più marcate difficoltà gestionali associandosi ad altri quadri clinici,
  • soggetti precedentemente asintomatici possono presentare disturbi comportamentali e devianze sociali di assai difficile e complessa gestione,
  • in almeno ⅓ dei casi si associano alla patologia psichiatrica altre comorbidità e/o problematiche psico-sociali in modo da rendere difficoltosa una corretta presa in carico,esitando spesso in percorsi inadeguati.

Non vi sono poi molti dati sul fenomeno dei ricoveri per patologie psichiatriche in adolescenza. Un sistema per ottenere dati su questi ricoveri è attraverso lo studio delle diagnosi delle dimissioni che i servizi ospedalieri, per il sistema di finanziamento attuato attraverso i cosiddetti DRG (Diagnostic Related Group), debbono compilare secondo i criteri di uniformità garantiti dal sistema dell’ICD 9. Non si vuole affrontare in questa sede il dibattito sui limiti dell’attuale sistema di finanziamento delle prestazioni ospedaliere, ma solamente utilizzare un importante strumento informatico che rende possibile ad esempio conoscere l’incidenza statistica di quei ricoveri le cui diagnosi di dimissione sono raggruppabili nell’unica categoria di "Malattie e disturbi mentali": questa categoria è costituita a sua volta da 8 Gruppi Diagnostici, per precisione dal 425 al 432, a ognuno dei quali sono attribuibili diagnosi secondo la classificazione internazionale dell’ICD 9.

Con questa metodologia fu, per esempio, possibile quantificare e differenziare per alcune caratteristiche i ricoveri per patologie psichiatriche effettuate nel corso del 1998 dalla allora Divisione Ospedaliera di Npi dell’Azienda USL di Rimini.

 

SERVIZIO DI NPI DIVISIONE OSPEDALIERA

AZIENDA USL Rimini

Attività di ricovero per DRG psichiatrici

suddivisione per fasce d’età - anno 1998

Età < 16

Età > 16

Età 18

TOTALE RICOVERATI

43 (57,5%)

14 (21,9%)

7 (10,9%)

64

Attraverso quel primo rilevamento fu possibile, ad esempio, rilevare che in realtà più della metà di ricoveri effettuati da quella divisione coinvolgeva minori di 16 anni. Proseguendo con il sistema della misurazione dei DRG psichiatrici si è potuti arrivare a studiare l‘incidenza dei ricoveri ordinari che si sono effettuati per adolescenti tra i 14 e i 17 anni per patologie psichiatriche nel corso dell’anno 2003 su tutto il territorio nazionale, tasso che risulta dell’1,4 per 1000, pur manifestando una variabilità tra l’1,1 per 1000 nei maschi e l’1,7 per 1000 per le femmine.

 

RICOVERI ORDINARI 14-17 ANNI

DRG 425-432

(valori assoluti e tassi di ospedalizzazione)

Anno 2003 — Dati nazionali

Totale

Maschi

Femmine

3109

1249

1860

1,4 ‰

1,1 ‰

1,7 ‰

Sempre attraverso gli studi sui DRG è stato possibile anche mettere in evidenza un fenomeno, quello dei ricoveri ripetuti nell’anno, che segnala come in una proporzione non trascurabile, apparentemente 1 minore su 4, vi sia il rischio che alcuni adolescenti incomincino molto precocemente una "carriera" psichiatrica di cronicità.

 

RICOVERI ORDINARI RIPETUTI IN % DAL 2002 AL PRIMO SEMESTRE 2005 PER I DRG 425-432
(Pazienti 14-17 anni residenti in Emilia-Romagna; coorte iniziale al 2002:

199 Pazienti)

Numero pazienti

Numero di ricoveri totale

% Ricoveri ripetuti

103

208

26%

L’emergenza e il ricovero in psichiatria adolescenziale è sicuramente un problema di luoghi di cura adatti e di specifiche competenze clinico-gestionali della rete, ma è anche un primario problema:

  • di organizzazione dei servizi che debbono porre particolari attenzioni agli aspetti legati alla individuazione precoce e alle dimissioni protette,
  • di un funzionamento della rete dei servizi che possa contare su luoghi cura alternativi al ricovero e su comunità terapeutiche post acuzie,
  • del potenziamento di aree di ricovero età specifiche e organizzate per bacini di utenza predefiniti
  • di un organico raccordo e coordinamento delle attività di presa in carico e cura tra i vari settori operativi.

LE STRATEGIE PER LA TUTELA DELLA SALUTE MENTALE IN INFANZIA E ADOLESCENZA

La salute intesa non solo come mancanza di malattia ma come benessere, e la sua tutela, non è un obiettivo esclusivo dei servizi sanitari né la salute mentale può essere intesa come competenza esclusiva degli specialisti delle le malattie mentali (Piano d’Azione sulla Salute Mentale per l’Europa; OMS Helsinki 2005. Libro Verde della Commissione delle Comunità Europee 2005)

L’obiettivo della salute mentale è quindi obiettivo di politiche generali, e non solo di sanità pubblica, e di uno sforzo collettivo di una rete complessa di interventi; le azioni da considerare richiedono strategie integrate per la promozione della salute mentale nel settore della salute mentale, della sanità pubblica, e delle altre politiche pubbliche che si occupano della promozione della salute mentale in tutte le fasi della vita degli individui. (Organizzazione Mondiale della Sanità, Piano d’azione sulla salute mentale per l’Europa. Conferenza Ministeriale europea sulla Salute mentale , Helsinki, gennaio 2005.

La salute mentale in infanzia e adolescenza non può prescindere dal contesto complessivo di vita del bambino, la famiglia, la scuola, la realtà sociale circostante e quindi dall’interagire di famiglie, pediatria, rete sanitaria specialistica, servizi scolastici e educativi, servizi sociali, il privato sociale.

Se quindi il contrasto delle disuguaglianze, l’integrazione tra sanitario sociale e educativo, gli interventi di prevenzione, divengono gli assi centrali della programmazione e delle attività per la salute nel suo complesso, la salute mentale e la "cultura dell’infanzia" indirizza verso le azioni di contrasto alla povertà e alle condizioni di deprivazione psicoaffettiva, e ad affrontare condizioni socio-famigliari di "rischio" come la dispersione scolastica, il lavoro minorile, l’immigrazione. Una politica per la salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza pone quindi l’esigenza anche di una prospettiva di prevenzione e di presa in carico precoce del disturbo psicologico in infanzia. Questo obiettivo è da tempo indicato dalle varie Agenzie nazionali e internazionali di tutela dell’infanzia e dell’adolescenza ma le strategie operative per raggiungere questo obiettivo richiedono una faticosa e complessa azione di integrazione a rete del complesso dei servizi per l’infanzia e delle istituzioni preposte ai vari livelli di intervento. Alcuni dati sono già a nostra disposizione per dare la dimensione e la composizione dei bisogni; ad esempio può risultare utile risultare l’osservatorio attivato dalla’Azienda USL di Rimini per monitorare la funzionalità e le attività dei servizi sanitari di Npi in collegamento con quelle del Servizio sociale di tutela minori.

UTENTI NPI/TUTELA MINORI

Azienda USL di Rimini. Anno 2005

 

NUMERO UTENTI

%

TOTALE popolazione 0 - 17

U.O. di NPI

2530

5,4%

48.256

TUTELA MINORI

3233

6,7%

TOTALE

5763

12,1%

 

La prima considerazione che si può trarre da questi dati è che si sommano i dati sugli utenti che afferiscono ai due servizi si raggiunge una percentuale (il 12,1 % della popolazione minore residente) di pazienti in età evolutiva che si avvicina molto alle percentuali molto alte di diffusione del disagio infantile e adolescenziale che le ricerche internazionali e nazionali segnalano ormai da molti anni.

I dati riportati sulle diagnosi delle prese in carico da parte dei servizi sociali di tutela minori riconducono all’evidenza della diffusione di sofferenza infantile e adolescenziale (le varie espressioni del disagio, le condizioni di deprivazione socio economiche, le situazioni di rischio evolutivo) ma segnalano anche un netto aumento del bisogno in questi ultimi anni.

 

 

UTENTI TUTELA MINORI

Azienda USL - Distretto di Rimini. Anni 2001 — 2005

 

2001

2005

UTENTI IN CARICO

1666

2239

% UTENTI SU POPOLAZIONE MINORILE

6,2%

7,2%

DISAGIO FAMILIARE

51,0%

38,0%

PER DIFFICOLTA’ ECONOMICHE

26,0%

37,0%

DISAGIO FAMILIARE PSICHICO

-

3,0%

DISAGIO FAMILIARE DIPENDENZE PATOLOGICHE

-

1,0%

 

I dati poi permettono di isolare alcuni aspetti del problema di particolare significatività, come ad esempio il netto aumento di bambini "piccoli" che vivono in situazione di deprivazione socio economico, condizione che è ormai da tempo segnalata come una delle condizioni "rischio" di maggiore incidenza negativa nello sviluppo infantile.

 

UTENTI TUTELA MINORI

Azienda USL - Distretto di Rimini. Anni 2001 — 2005

 

2001

2005

PER DIFFICOLTA’ ECONOMICHE FASCIA DI ETA’ 0-6 ANNI

21,9%

40,4%

O anche il forte aumento di bambini migranti in carico ai servizi, o come la rilevanza della percentuale di bambini inviati al Servizio tutela minori per provvedimento dell’Autorità Giudiziaria.

 

UTENTI TUTELA MINORI

Azienda USL - Distretto di Rimini. Anni 2001 — 2005

 

2001

2005

MINORI IMMIGRATI IN CARICO

23,4%

35,8%

NAZIONALITA’ PRESENTI

40

47

MINORI IN CARICO SU PROVVEDIMENTO DELL’AUTORITA’ GIUDIZIARIA

305

362

% SUI MINORI IN CARICO AL SERVIZIO

18,3%

16,1%

% SULLA POPOLAZIONE MINORILE

1,1%

1,2%

E’ indubbio che un tale carico di sofferenza infantile e adolescenziale non può essere affrontato individualmente da un certo numero di professionisti o da alcuni servizi specialistici ma richiede di un intervento complessivo di tipo politico generale in cui istituzioni politiche, famiglie, rete complessiva dei servizi sanitari sociali e educativi concorrono nell’individuazione di obiettivi, strategie operative, verifiche dei risultati e di un razionale utilizzo di risorse adeguate. L’ambito degli interventi è estremamente vasto e quindi va operata una scelta di interventi prioritari che distribuisca l’attenzione sia alla prevenzione, che a quelli di diagnosi precoce che di cura e presa in carico, attenzione che si indirizzi anche alla specificità delle diverse fasce di età. Sembra quindi opportuno il richiamo agli obiettivi che erano stati indicati dalla "National Agenda for Children’s Mental Health" elaborata negli Stati Uniti dalla conferenza unificata tra il "Department of Health and Human Services", il "Department of Education" e il "Department of Justice". Questo documento già nel 2001 sottolineava come un sempre numero di bambini soffrisse inutilmente perché i loro bisogni emozionali, comportamentali e di sviluppo non erano affrontati in modo coordinato e integrato dalle molte istituzioni e reti operative create per prendersi cura di loro. Sulla base di queste valutazioni erano stati indicati quattro impegni che credo possano essere tuttora sottoscritti appieno:

  • promuovere il riconoscimento della salute mentale come una parte essenziale della salute infantile,
  • integrare i servizi mentali per la famiglia, l’infanzia e gli adolescenti nel sistema messo a disposizione dei bambini e degli adolescenti,
  • coinvolgere le famiglie e includere le loro prospettive su bambini e adolescenti nella programmazione di tutto il sistema di tutela della salute mentale,
  • sviluppare e accrescere un sistema pubblico privato per sostenere questi sforzi il più estesamente possibile

LO STATO DEI SERVIZI DI NPI

Sulla base di un rilevamento nazionale che è stato condotto ultimamente dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza per quanto riguarda l’istituzione dei Servizi nel totale delle 20 regioni italiane:

  • In 12 i servizi di NPIA sono istituiti formalmente
  • In 8 hanno una denominazione chiara e univoca
  • In 7 c’è un tavolo specifico per la NPIA in regione
  • Solo in 3 hanno organizzazione stabile in Unità Operative Complesse
  • In 9 non è prevista la discussione di un budget specifico

Per quanto riguarda la collocazione dipartimentale, sempre su 20 regioni, i servizi di NPIA:

  • In 4 hanno afferenza univoca al Dipartimento Salute Mentale
  • In 4 hanno afferenza univoca al Dipartimento Materno Infantile
  • Nelle altre 12 hanno afferenza mista e eterogenea

Per quanto riguarda le competenze specifiche sull’integrazione scolastica previste dalla legge 104

  • In 15 regioni su 20 il supporto per l’integrazione scolastica viene effettuato dai servizi NPIA, in via esclusiva o in parallelo ai servizi di riabilitazione accreditati
  • In ben 10 regioni su 20 non vi è ancora traccia dell’applicazione del DPCM feb 06
  • In altre 7 è stata direttamente appoggiata alla Commissione Invalidi

Per quanto riguarda la multiprofessionalità nei servizi delle 20 Regioni:

  • Gli NPI sono presenti in tutti i servizi
  • Gli Psicologi hanno una presenza del tutto variabile
  • I Terapisti sono rappresentati nei modi più frammentati e differenziati (raramente tutti contemporaneamente presenti nello stesso servizio e in modo omogeneo in regione)
  • Gli Educatori Professionali non sono quasi mai presenti
  • Gli Assistenti Sociali sono presenti moltissimo nelle Regioni del Sud o per nulla nelle Regioni del Nord.

Nelle 10 regioni in cui è possibile conoscere il numero di operatori complessivi si può avere da 1 operatore ogni 680 minori a 1 operatore ogni 10.000 minori.

Infine per quanto riguarda la riabilitazione, questa è esterna ai servizi

 

  • Meno del 20% in 4 regioni su 20
  • Per il 20-40% in 7 regioni su 20
  • Per il 40-60% in 4 regioni su 20
  • Per il 60-80% in 4 regioni su 20
  • Più dell’80% in 1 regione su 20

Questi dati, che confermano una notevole disomogeneità della rete dei servizi ( sia che vengano definiti di Npi o di Salute Mentale Infantile) che ormai da molto tempo viene segnalata. Sembra quindi che la disputa tra la scelta di collocare i servizi all’interno del Dipartimento Salute Mentale o del Dipartimento Materno Infantile sia allo stato della situazione poco produttiva. Ormai è ben chiaro come le competenze necessarie per qualificare e sostenere gli interventi di Neuropsichiatria in infanzia e adolescenza manifestano una assai specifica interdipendenza tra di loro e quindi richiedono di essere collocate in una dimensione organizzativa unitaria se pur in un contesto di stretto raccordo con le discipline sanitarie pediatriche da una parte e psichiatriche dall’altra , così come con la rete dei servizi sociali e delle strutture educative, scolastiche e per l’integrazione lavorativa. Andrebbe pertanto attivata una politica di raccordo tra gli Organi Istituzionali centrali e le Amministrazioni regionali affinché le carenze di programmazione specifiche, le frammentazioni delle competenze, o le vere e proprie assenze di interventi fossero progressivamente superate anche al fine di ridurre e eliminare le gravi disuguaglianze di accesso ai servizi che in vari territori le famiglie e i bambini sono costrette a subire.

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