PROGETTO OBIETTIVO PER LA TUTELA DELLASALUTE MENTALE 1998-2000
le nuove regole messe a punto dal Ministeroin attuazione del Piano Sanitario Nazionale

Delineate le linee guida del nuovo Progetto Obiettivoper la Tutela della Salute Mentale relativo al triennio 1998-2000. I puntiprincipali di innovazione rispetto al precedente P.O. 94-96 sono essenzialmentei seguenti:

a) Attenzione specifica ai problemi della salutementale dell'infanzia e dell'adolescenza, cui è dedicato l'interocapitolo "Area organizzativa dei Servizi di salute mentale e di riabilitazionedell'età evolutiva";

- si considera fondamentale un intervento globaleche comprenda la prevenzione e l'educazione alla salute, allargato allafamiglia e all'ambiente scolastico, e che tenga conto della reciproca interazionedelle varie aree di sviluppo (motoria, cognitiva, psico-affettiva e relazionale);

- dal punto di vista organizzativo di prevedeuna rete integrata articolata in : servizi ambulatoriali territoriali confunzioni preventive, diagnostiche e terapeutiche riabilitative; un polo"day-hospital" e "polo pediatrico di neuropsichiatria infantile";comunità diurne e residenziali per adolescenti;

b) Priorità da dare agli interventidi prevenzione, cura e riabilitazione dei disturbi mentali gravi, con altorischio di cronicizzazione e di emarginazione sociale:

- progetti di interventi di prevenzione miratiall'individuazione nella popolazione giovanile, soprattutto adolescenti,dei soggetti, delle culture e dei contesti a rischio, con lo scopo di conteneree ridurre evoluzioni più gravemente disabilitanti;

- indicazione di una necessaria prassi e diun atteggiamento non di attesa in quei casi in cui il paziente con gravidisturbi mentali rifiuta le cure ambulatoriali, mirati a intervenire direttamentenel territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro, etc.), rispondendoper la prima volta alle diffuse rimostranze dei familiari per la mancanzadi un intervento degli operatori;

- necessità di promuovere iniziativedi INFORMAZIONE ALLA POPOLAZIONE GENERALE, sui disturbi mentali gravi,con lo scopo di diminuire i pregiudizi e diffondere atteggiamenti di maggioresolidarietà;

c) Indicazione chiara per una formalizzazionescritta degli obbiettivi e delle attività che il Dipartimento diSalute Mentale si impegna a svolgere, dell'organigramma, degli ambiti diattività per le varie figure professionali, delle linee di sviluppodel servizio:

- Il "dichiarare quello che si fa"impegna i D.S.M. ad adottare, entro 24 mesi, linee guida e procedure diconsenso professionali per una buona pratica clinica per una serie di temi,tra i quali : le modalità di accoglimento e di valutazione delladomanda dell'utente e/o della famiglia, i criteri di presa in carica, lemodalità di definizione e di verifica dei piani terapeutico-riabilitativi,le modalità per assicuraregli interventi di emergenza/urgenza 24ore su 24 ogni giorni per tutto l'anno, il riconosciemnto e trattamentodegli effetti collaterali dei farmaci, le modalità di facilitazionedei reclami, della loro classificazione e di risposta agli stessi;

- viene prevista per la prima volta l'attivazioneper ogni D.S.M. di un Nucleo di Valutazione e miglioramento della qualità(professionale, percepita e manageriale) impegnato nella valutazione dell'efficaciae dell'efficienza delle attività, anche attraverso l'effettuazionedi studi di follow-up e l'identificazione di eventi sentinella (quali adesempio i suicidi di utenti in carico, atti di aggressività e reaticommessi);

- viene ritenuta opportuna l'applicazione dellestrategie terapeutiche giudicate di maggiore efficacia, alla luce dei criteridella Medicina basata su prove di efficacia (Evidence Based Medicine).

d) I Comuni dovranno garantire il piùampio sviluppo degli interventi di prevenzione primaria, il diritto allacasa, strutture per i servizi, e partecipare alla programmazione localee regionale, nonchè alla verifica dei risultati conseguiti dalleaziende sanitarie nel campo della tutela della salute mentale. Alle Universitàviene affidato almeno un modulo-tipo del DSM, in relazione alle specifichefunzioni assistenziali svolte complementarmente a funzioni di formazionie di ricerca.

e) Maggiore attenzione all'integrazione conil distretto sanitario e i medici di base, agli inserimenti lavorativi,in particolare attraverso lo sviluppo delle cooperative sociali, alla necessitàdi una implementazione del sistema informativo, della formazione e dell'aggiornamento.

Il modello organizzativo dipartimentale siconferma come il più idoneo a garantire l'unitarietà degliinterventi e la continuità terapeutica, come del resto indicatodal Piano Sanitario Nazionale.

PERSONALE DEI D.S.M.
Si evidenzia una carenza di personale e si conferma un organico di almenoun operatore ogni 1.500 abitanti. Le componenti organizzative del D.S.M.rimangono le stesse rispetto al precedente P.O. 94-96 e in particolare:
a) il centro di salute mentale (C.S.M.,sede del coordinamento degli interventi,attivo 12 ore al giorno, per 6 giorni alla settimana);
b) il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (S.P.D.C., con un numeronon superiore a 16 posti letto e un numero complessivo di 1 posto lettoogni 10.000 abitanti);
c) il Day-Hospital (D.H., aperto almeno 8 ore al giorno per 6 giorni allasettimana);
d) il Centro Diurno (aperto almeno 8 ore al giorno per 6 giorni alla settimanae che può essere gestito anche dal privato sociale e imprenditoriale);
e) Le Strutture Residenziali (con uno standard tendenziale di 1 posto lettoogni 10.000 abitanti, collocate in località urbanizzate e facilmenteaccessibili, anch'esse gestite dal privato sociale e imprenditoriale).

Rimane aperta la questione del recepimentodel Progetto non solo formale, in considerazione delle inadempienze didiverse Regioni e aziende sanitarie locali rispetto all'applicazione delP.O. 94/96, più volte denunciate dalla Consulta naionale per lasalute mentale e recentemente evidenziate dallo stesso Ministro della Sanità.

A fronte dei cambiamenti sopravvenuti dopola Legge 180 e con il superamento definitivo dell'ospedale psichiatrico,occorre, tuttavia, segnalare alcuni aspetti, tuttora problematici, chedevono essere affrontati:
1) Assenza di un'attenzione specifica ai problemidella salute mentale in età evolutiva;
2) Carenza di valutazioni sistematiche in ordine all'efficienza delle risorseimpiegate e all'efficacia degli interventi attuati;
3) Mancata attuazione, tranne che in poche realtà, del monitoraggiodella spesa con istituzione di centri di costo;
4) Rischio di interventi non coordinati e di conflittualità frale varie figure professionali, in mancanza di una esplicitazione puntualedella "missione" affidata agli operatori e ai servizi, e degliinterventi che devono essere assicurati in via prioritaria;
5) Presenza di situazioni di "istituzionalizzazione" che nonsono state toccate dal processo di superamento degli ex O.P. (istituzionalizzazionedi pazienti in età evolutiva e O.P.G.);
6) Necessità di definire l'offerta complessiva e l'utilizzo di posti-lettoper media e lunga degenza, ai fini terapeutico-riabilitativi, in struttureresidenziali attualmente differenti per dimensione e tipologia. Necessitàdi contrastare ogni nuova forma di "nuova istituzionalizzazione"all'interno delle strutture residenziali;
7) Relativa insufficienza per i servizi di salute mentale dei requisitiminimi di autorizzazione, approvati recentemente;
8) Carenza del personale di assistenza e/o presenza di situazioni di eccessivoturnover, con conseguenze negative per la continuità terapeutica;
9) Necessità di chiarezza e omogeneità nei rapporti con nuovisoggetti erogatori di servizi socio-sanitari (Onlus e privato imprenditoriale),che chiedono ai dipartimenti di salute mentale di definire modalità,requisiti e tipologie di possibili "mix" pubblico-privati;
10) Necessità di sviluppare il ruolo strategico e le risorse deglienti locali (in partcolare dei Comuni), nel contribuire alla definizionee alla realizzazione di innovative politiche di salute mentale intesettoriali;
11) Importanza di sviluppare la collaborazione con le Associazioni deifamiliari e degli utenti, riconoscendole il ruolo attivo e il valore fondamentalecome risorse al fianco delle èquipes dei servizi;
12) necessità di rinnovare e articolare l'offerta formativa deglioperatori dei servizi, ma anche dei soggetti che, a diverso titolo, concorronoa pianificare e/o programmare, realizare e valutare progetti di promozionee di mantenimento della salute mentale (enti locali, Onlus, privato imprenditoriale).
Tutto ciò giustifica pienamente un nuovoprogetto obiettivo mirato a individuare in maniera cocente obiettivi einterventi prioritari, precisare i modelli organizzativi, prevdere specifichemodalità di verifica dei risultati.

A) PERSONALE
Nel Paese sono presenti complessivamente 30.978operatori.
Distribuzione:
- medici ............................................................5.094(16,6%)
- psicologi........................................................ 1785.(5,8%)
- sociologi.......................................................... 148.(0,5%)
- terapisti della riabilitazione psichiatrica....... 138 .(0,4%)
- educatori professionali................................ 1.054 .(3,4%)
- assistenti sociali........................................... 1.544 (5%)
- infermieri.................................................... 15.482(50,5%)
- operatori addetti all'assistenza e ausiliari... 3.731 (12,2%)
- amministrativi...................................................472(1,5%)
- "altro"............................................................1.530(5%)

La percentuale dei MEDICI varia dal 6,3% delMolise e 8,5% della Basilicata al 18,9% del Piemonte e Valle D'Aosta, 19,5%di Calabria e Sicilia, 21,3% del Lazio;

La percentuale degli PSICOLOGI varia da 1,3%del Molise, 2,8 di Valle D'Aosta e Veneto a 8,2% della Toscana, 9,1% dellaCalabria e 13,9% del Lazio;

I SOCIOLOGI sono presenti quasi esclusivamentenelle regioni meridionali: sopra l'1% Puglia e Sicilia, e quasi 2% in Campania;

Scarsamente presenti i TERAPISTI DELLA RIABILITAZIONEPSICHIATRICA in tutte le regioni. Ciò può in parte spiegarsicon la recente istituzione del relativo corso di formazione universitaria;

Più rappresentati gli EDUCATORI PROFESSIONALI,con percentuali più alte in Piemonte, Lombardia, Marche ed EmiliaRomagna;

La percentuale degli ASSISTENTI SOCIALI èpiù elevata nelle regioni del Centro-Sud, rispetto a quelle delNord. Ciò è dovuto, in parte, al fatto che in queste ultimeregioni gli assistenti sociali non sono in carico al DSM, ma ai servizisociali;

Gli INFERMIERI rappresentano la figura professionaledi gran lunga più numerosa, con l'unica eccezione del Molise (14%);

Nella voce "ALTRO" si comprendonogli infermieri "psichiatrici" provenineti dagli ex O.P. (in Piemontee Puglia le percentuali maggiori), soprattutto OPERATORI DI COOPERATIVESOCIALI IN CONVENZIONE (Molise, Umbria in testa);

Il TASSO NAZIONALE OPERATORI/POPOLAZIONE èpari a 0,95, di poco inferiore, quindi, allo standard di riferimento.
I Tassi più alti si hanno in Molise (1,62), Umbria (1,34), FriuliV.Giulia e Liguria (circa 1,30), Toscana (1,18%);
I Tassi più bassi si riscontrano in Valle D'Aosta (0,53), Puglia(0,68), Basilicata (0,71), Lombardia (0,75), Abruzzo e Piemonte (circa0,82).

TABELLA - OPERATORI DEI D.S.M. REGIONE PERREGIONE