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SCHEMA DI DOMANDA da PRESENTARE ALL'ORDINEdi APPARTENENZA
 

AL CONSIGLIO DIRETTIVO DELL'ORDINEDEI MEDICI CHIRURGHI
E DEGLI ODONTOIATRI DI ...................
Il sottoscritto Dr. ..........................................................................................................

nato a .............................................(prov. .............. ) il .............................................

residente in ....................................................(prov. ......... ) CAP .............................

Codice Fiscale .............................................

Laureato in MEDICINA E CHIRURGIA il ......................................presso l'Università

di .......................................................................,abilitato il ........................................

presso l'Università di ...................................................,iscritto all'Ordine dei Medici

di .........................................................................in data ...........................................

n° ............................................................

C H I E D E

Il riconoscimento dell'attivitàpsicoterapeutica ai sensi dell'art. 35 della legge 56/89, come modificatodall'art. 1, comma 2 e 3 della legge n° 4 del 14/01/99.

Il sottoscritto dichiara inoltre, sottola propria responsabilità, di avere acquisito una specifica formazioneprofessionale in psicoterapia e di averla esercitata in modo preminentee continuativo.

A tal fine allega alla presente:

- curriculum formativo con indicazionedelle sedi, tempi e durata della formazione;
- curricula scientifico e professionale;
- documentazione della continuitàe preminenza dello svolgimento dell'attività psicoterapeutica.
 

Data .......................................

Firma ....................................................


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