VI CONVEGNO ASCo

RESIDENZIALITA' E PERCORSI TERAPEUTICI CON

I "PAZIENTI DIFFICILI"

Monza, 1 Ottobre 2004

Aula Magna della Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli studi di Milano-Bicocca

Organizzato da

Accademia di Scienze Cognitive (ASCo) e Cooperativa Il Volo Onlus

In collaborazione con

Dipartimento di Medicina Sperimentale, Ambientale e Biotecnologie Mediche, Facoltà Medica,

Università degli studi di Milano-Bicocca

Al fine di effettuare l’iscrizione al VI Convegno ASCo Residenzialità e Percorsi Terapeutici con i "Pazienti Difficili", Le chiediamo di inviare la presente scheda debitamente compilata - mezzo posta o fax - entro il 25 Settembre 2004 al seguente indirizzo: Accademia di Scienze Cognitive, via Porlezza, 16 — 20123 Milano. Fax +39 02 8056402.

Nome e Cognome_______________________________________________________________

Indirizzo______________________________________________________

CAP_______________________Città______________________Prov.__

Tel._____________________________________Cell______________________

Fax__________________________________E-mail______________________

Codice Fiscale_________________________________________________________________

Partita IVA_______________________________________________________________

Professione:____________________________________________

Ente di appartenenza:____________________________________________________________

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Confermo la mia partecipazione al Convegno Residenzialità e Percorsi Terapeutici con i "Pazienti Difficili" e allego copia del bonifico bancario relativa alla quota di partecipazione.

Data Firma

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all'art. 10 della legge 675/96, ai sensi della legge stessa, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le informazioni indispensabili relative al convegno in oggetto e per farmi pervenire informazioni su iniziative future.

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