COMPLESSITA' E RICERCA IN 50 ANNI DI PSICHIATRIA IN ITALIA
Prof. Giovanni Jervis

Il professore Giovanni Jervis basa il suo intervento sull'importanza della verifica scientifica nella pratica medica e sul rapporto tra competenze specialistiche e la cultura comune.
Il metodo della verifica scientifica ha assunto particolare rilevanza negli ultimi 25 anni, in quanto prima prevaleva una cultura umanistica che guardava con diffidenza gli studi epidemiologici, prediligendo l'aspetto soggettivo-istintivo nell'uso della terapia. L'acquisizione di una base scientifica dei processi psichici è correlata con la diffusione degli studi neurologici, cognitivi e con la diffusione delle teorie evoluzionistiche. Oggi, dice il prof. Jervis, un buon clinico si basa su studi statistici nel dare le terapie; atteggiamento senz'altro più oggettivo, ma freddo ed impersonale tanto da poter rendere problematica la relazione medico-paziente.
Questa revisione epidemiologica ha creato un divario con la cultura comune poiché questa si rifà ad un'idea dei processi mentali più intuitiva e soggettiva, per cui certi aspetti della psicologia si assimilano senza base scientifica.
In psichiatria, rispetto al resto della medicina, persiste una componente umanistica: "l'arte medica" che riguarda le aspettative di guarigione, le motivazioni, il contesto socio-culturale del paziente e del medico.
Il pericolo di tecnicizzare la psichiatria risiede nel provocare la disumanizzazione di essa, ciò non toglie l'importanza di basi scientifiche che hanno permesso una maggiore consapevolezza dell'etica e dei problemi sociali rispetto al passato in cui nei clinici prevalevano sentimenti di frustrazione ed impotenza. L'introduzione degli psicofarmaci ha modificato tale clima.
La nuova sensibilità che si è creata negli anni '70-'80 verso "tutto ciò che è psi" ha comportato delle semplificazioni eccessive e demagogiche che hanno determinato una confusione culturale maggiore. Tuttavia in psichiatria è necessario un rispetto per la complessità che mal si lega a questa banalizzazione di massa, su cui per tanto bisogna intervenire ripartendo da uno sforzo d'ascolto che permette d'indagare, rilevare, fare statistiche ed in fine di capire il paziente prima di intervenire. In tal senso va intesa l'epidemiologia.
(a cura di Ilaria Scarioni e Tania Chendi)

DAI DATI DELLA RICERCA ALLA COMPETENZA A CURARE: IL PERCORSO DELLA RICERCA EMPIRICA IN PSICOTERAPIA
Prof. Emilio Fava

La ricerca in psicoterapia si volge principalmente a chiarire quale funzione essa abbia, quali scuole terapeutiche siano più efficaci e cosa accada nel paziente durante la terapia.
Per quanto riguarda l'efficacia delle specifiche terapie, gli studi condotti non hanno rilevato differenze significative tra di esse; tale risultato può essere ricondotto a tre diverse spiegazioni : a errori metodologici (di misura, orientamento ricercatori), al fatto che processi diversi possano dare origine a risultati simili, al fatto che in tutte le psicoterapie agiscono fattori comuni che danno risultati paragonabili.
I Fattori che favoriscono il successo della terapia sono: l'empatia, l'alleanza terapeutica, la coesione nella terapia di gruppo, il consenso con obbiettivi comuni e collaborazione. Questi parametri sono stati misurati per valutarli con scale specificatamente preparate.
Nell'alleanza terapeutica viene valorizzato il ruolo attivo del paziente: la ricerca in proposito si basa sul comprendere come essa si sviluppi e in alcuni casi si deteriori. Importante è individuare cosa non funzioni durante una psicoterapia per poter intervenire prima che si verifichi la rottura. Ad esempio si è visto che l'uso troppo frequente d'interpretazioni transferali provoca più facilmente l'allontanamento del paziente. Inoltre bisogna tenere conto del controtransfert, dell'individualità del paziente nel suo modo di approcciarsi, e del supporto sociale.
Oltre ai fattori attivi in psicoterapia sono presenti anche ingredienti negativi in grado di inibire l'efficacia terapeutica come l'assenza di empatia, l'induzione di scarsa autostima nel paziente e un'eccessiva rigidità di metodo.
La Ricerca terapeutica serve a dare definizione al processo iterativo che corrisponde alla psicoterapia, tenendo comunque presente i limiti delle tecniche di indagine che devono essere ripensate alla luce delle nuove scoperte mediche.
(a cura di Ilaria Scarioni e Tania Chendi)

From information to action: the role of epidemiology in service planning

Il relatore, Prof. Itzhak Levav, sintetizza in apertura del suo intervento i temi principali sui cui si soffermerà: l'elevata incidenza dei disturbi mentali, la loro distribuzione, la comorbidità e l'accesso alle cure. L'attenzione a questi fattori è di primaria importanza nella programmazione delle politiche sanitarie.
Seguono alcune definizioni di epidemiologia, politica sanitaria e programmazione delle cure. In particolare obiettivi della politica sanitaria sono il miglioramento dello stato di salute, la riduzione del rischio di malattia e la disabilità. A livello sociale si dovrebbero attuare interventi per combattere lo stigma, sviluppare le risorse umane e promuovere la ricerca. La programmazione delle cure comprende interventi di prevenzione primaria, secondaria (trattamento) e terziaria (riabilitazione).
Vengono successivamente passati in rassegna alcuni studi in cui il periodo di osservazione è stato di 12 mesi o più. Il focus di tutti questi studi è la valutazione della prevalenza dei disturbi mentali nella popolazione generale.
Il primo studio, condotto in Olanda, supporta, con una prevalenza stimata dei disturbi mentali in generale intorno al 23%, il dato di una significativa diffusione di questi disturbi. Inoltre è l'unico studio che ha valutato anche la prevalenza di schizofrenia (0,2%), abuso di stupefacenti (1,3%) e DCA (0,4%).
Il secondo studio è multicentrico e ha coinvolto diversi paesi europei, tra cui anche l'Italia. In questo contributo le percentuali rilevate risultano generalmente più basse, ma si segnala la distinzione in base al sesso, per cui si evidenzia una prevalenza dei disturbi mentali misurati (disturbi dell'umore, ansia, abuso/dipendenza dal alcol) nel sesso femminile, mentre la dipendenza dal alcol è più frequente nel sesso maschile.
Lo studio italiano condotto da De Girolamo nel 2006 mostra percentuali nettamente più basse per tutte le patologie considerate, dato meritevole di ulteriori approfondimento e forse legato ad un minore accesso ai servizi di cura. Un revisione di fattori quali sesso, età e stato socioeconomico, mette in evidenza che il rischio di sviluppare una patologia mentale è circa il doppio per i soggetti di sesso femminile.
La prevalenza tende a diminuire con l'età, per cui le fasce più colpite risultano essere anche quelle più produttive. Lo stato socioeconomico è una variabile importante, in quanto un basso stato socioeconomico si associa a maggiore presenza di disturbi mentali e questo dato andrebbe considerato in una programmazione sanitaria equa che tenga conto di tutti gli aspetti connessi al problema della salute.
La comorbidità è un dato ampiamente dimostrato, in particolare per quanto riguarda i disturbi d'ansia e dell'umore, ma a questo spesso non conseguono scelte cliniche adeguate. L'attenzione tende ad essere sulle singole patologie, con creazione di centri di ricerca specifici per l'ansia, la depressione, ecc., senza considerare che la patologia in forma pura non è affatto frequente.
Nella programmazione dell'assistenza è importante considerare l'impatto della patologia mentale anche sulla famiglia e sulla collettività.
Un tema che il relatore sottolinea in modo particolare è quello dell'accesso alle cure, che avviene per una larga percentuale dei soggetti che presentanon più di un disturbo psichiatrico oppure un disturbo psichiatrico molto grave, come la schizofrenia, mentre tra i soggetti con patologie meno invalidanti il ricorso ai servizi di cura psichiatrici è molto meno frequente, creando una differenza variabile da paese a paese tra la sofferenza e l'accesso a strutture di cura adeguate.
L'attenzione si focalizza sulla realtà italiana in cui l'accesso ai servizi è tra i più bassi d'Europa, dove il gap esistente tra i soggetti malati e quelli che accedono alle cure è stimato tra il 36% e il 45%.
Per riflettere sulle motivazioni che si frappongono tra il bisogno e la domanda di cura viene proposto un modello in cui gli ostacoli vengono distinti in fattori oggettivi e fattori soggettivi. I fattori oggettivi comprendono sia la presenza di adeguate strutture che la loro effettiva accessibilità oltre agli elementi culturali. I fattori soggettivi sono lo stigma, la pressione familiare, l'utilità percepita dell'intervento e il livello di sofferenza. Per migliorare l'accesso ai servizi è importante basarsi sulla realtà della ricerca di aiuto dei soggetti, che spesso si rivolgono a strutture non sanitarie e a questo livello dovrebbe essere l'intervento della politica sanitaria.
(a cura di S. Guida e W. Natta)

ADATTAMENTO DELLE LINEE GUIDA NICE SULLA SCHIZOFRENIA
Giuseppe Carrà
Giuseppe Carrà incentra il suo discorso sul background e gli scopi sottesi all'utilizzo delle linee guida.
Il Background si individua nel miglioramento della qualità delle tecniche per l'asistenza sanitaria. Spesso le linee guida assumono nell'idea collettiva sfumature che sconfinano dalla realtà al mito, pertanto non è sufficiente la loro distribuzione, ma bisogna anche spiegarne il significato.
Esse devono essere intese come uno strumento di "democrazia" che permette di comparare e lascia sia il medico che il paziente liberi nel decidere.
Il clima psichiatrico italiano sta vivendo, secondo Carrà, un momento di grande fermento e questo permetterebbe una piu' facile ricezione delle linee guida NICE.
Lo scopo proposto è quello di valutare l'addattamento di tali linee alla schizofrenia. Per fare ciò, si sono scelti 109 raccomandazioni chiave per il contesto da valutare secondo parametri di utilità (la NICE contiene raccomandazioni sull'intero ambito della psicopatia). Il vantaggio della NICE è che i suoi parametri sono misurabili e quindi di facile confronto. I Risultati che si otterranno, veranno usati per visualizzare gli ostacoli presenti e permettere un'implementazione locale.
I processi di tale implementazione prevedono: la trasformazione di informazioni attraverso libri, seminari a piccoli gruppi; il cambiamento del comportamento professionale mostrando i benefici che deriverebbero dall'adattamento alle linee; il cambiamento culturale dell'organizzazione.
In conclusione si è evidenziato un insuccesso dell'implementazione, probabilmente dovuta alle resistenze offerte alla NICE, anche se in Italia sembrano esserci le condizioni favorevoli ad un cambiamento
(A cura di Tania Chendi)

LINEE GUIDA E MIGLIORAMENTO DELLE CURE
Alfonso Mele
L'intervento parte dalla definizione di linee guida quale strategia di trattamento e diagnosi ottimale. L'esigenza di esse nasce dalla necessità di organizzare ed utilizzare la mole di informazioni, di cui disponiamo e di ridurre la variabilità nelle cure influenzata da diversi fattori tra cui l'ambiente famigliare.
Mele sottolinea che le linee guida non sono gabbie rigide, ma tenendo conto del contesto clinico (comorbidità, contesto psicosociale, e socioeconomico) sono adattabili al singolo caso. L'organizzazione in un sistema nazionale di linee guida ha bisogno di una rete territoriale per non fallire.
La ricerca di linee guida per l'intervento precoce della schizofrenia si è svolta in varie fasi, così schematizzabili:
prima fase: la formazione di un gruppo multidisciplinare (epidemiologo, psicologo, psichiatra, infermiere, assistente socialeÖ), la cui importanza risiede nell'apporto di diversi punti di vista e in seguito nella loro coesione.
Seconda fase: la formulazione di quesiti (quali l'efficacia nell'idendificare soggetti a rischio, la presenza di strumenti disponibili per la diagnosi, l'efficacia della terapia) per i quali fornire raccomandazioni specifiche.
Terza fase: la condivisione del lavoro con la società scientifica.
Quarta fase: l'identificazione della fonte della prova.
Quinta fase: la consultazione di banche dati
Sesta fase: l'utilizzo di schede NICE per valutare l'idoneità degli articoli selezionati. Tale lavoro sta per essere concluso e verrà presentato ufficialmente il 24 di questo mese a Milano.

(A cura di Tania Chendi)